第一篇 痰瘀学说窥见
第一章 复杂疑难病探源
1 病理多因虚、痰、瘀
国医大师朱良春先生曾说过，世界上没有绝对的“不治之症”，只有“不知之症”。对于复杂疑难病症，主要还在于未认清其背后的机制，用药就不能有的放矢，难有良效，故破解疑难病症要从深入探索病理机制上下工夫，努力从不知到渐知，转不治为可治。
朱老长于辨治复杂疑难病症，认为复杂疑难病症在于病机之“复杂”、辨证之“疑”、论治之“难”。既要辨识何邪为患、邪之深浅，捋清错杂之病机，又要了然正气之虚实、预后之转归，故在辨治复杂疑难病症时特别强调“持重”与“应机”。所谓“持重”，就是辨证即明，用药宜专；所谓“应机”，即症情既变，立法用药亦随之调整。掌握此辨证论治之规律，找到证的本质，化“复杂”为清晰、辨“疑”而不惑、治“难”亦不乱，自可得心应手，化解复杂疑难病症为可辨可治。朱老对待每一位疑难病症患者都认真细致，通过运用中医四诊及自己探索的诊法（如人中诊法、舌边白涎诊法、望睛法等），结合现代医学检查，详细、全面了解患者的病史、病情、既往检查、治疗等情况。朱老认为望诊是四诊之首，“望而知之谓之神”可辨识病邪之深浅、正气之虚实、疾病之转归。特别是为医日久的经验积累，一望患者面貌、体态便可知精气神之状态及预后。而问诊是四诊中*基本、*主要、*重要的方法，问诊详尽，可以发现真正病因，并结合饮食、情志、既往病史等因素，谨察病机，从而抓住复杂疑难病症之辨证关键所在。
对于复杂疑难病症的辨治，朱良春先生在长达近80年的临床实践与深入探索病理机制后，将其病理特点概括为“虚”“痰”“瘀”，提出“怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀”，并以“久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久必及肾”对其病机转归进行高度概括，在此基础上提出“上下不一应从下，表里不一当从里”的原则，提倡“百病不治，求治于肾”。朱老认为“虚”“痰”“瘀”这三大病理因素几乎贯穿复杂疑难病症始终。关于“虚”，由于复杂疑难病症多迁延日久，缠绵难愈，故多有虚证的临床症状。“虚”是五脏虚弱或精气血不足的表现，单脏或多脏亏虚要视具体表现而判定。关于正气亏虚是复杂疑难病症的病理基础，将在本篇第二章做详细论述，在此暂不赘述。痰浊、瘀血是人体受某种致病因素作用后在疾病过程中所形成的病理产物。这些病理产物形成之后，又能直接或间接作用于人体某一脏腑或组织，发生多种病证，故又属致病因素之一。具体到每位患者、不同的发展阶段，其痰、瘀又有轻重、缓急、主次之不同。如痰浊重于瘀血，则须化痰为主；如瘀血重于痰浊，则化瘀为先；痰瘀并重，则痰瘀并消。
朱老认为“痰”具有明显的特征，主要表现：①眼神呆滞，面色晦暗，或眼眶周围青暗。②形体丰腴，手足作胀。③皮肤油垢异常，或面色光亮如涂油，其两颊色红，多为痰火；而呈灰滞，恒为痰湿。④神志恍惚或抑郁，或烦躁不宁。⑤舌体胖大，苔白腻如积粉，或灰腻而厚，脉沉或弦或滑或濡缓。⑥易惊悸，烦懊不眠，或昏厥、抽搐，或神志失常。这些辨痰要点，临证时不必诸症俱全，有时抓住一二特征性表现即可。而痰瘀之患，大多有苔腻、脉滑或舌紫、脉涩之候，然有时上述之症没有，而症状确属痰瘀，如痰多、眩晕、癫痫、刺痛、久痛、腹部癥积、皮下肿块，亦可从痰瘀试治，得效较速，说明皆为痰瘀作祟，临证可参考苔腻部位和脉滑涩部位来辨别痰瘀的部位。
痰浊与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，也可作为病因作用于人体。如风湿病大多为慢性进行性过程，疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑功能失调，而脏腑功能失调的结果之一就是产生痰浊与瘀血。如风寒袭肺，肺气郁闭，则肺津凝聚成痰；寒湿困脾，脾失运化，湿聚成痰；痹证日久，伤及肾阳，水道不通，水湿上泛，聚而为痰，若伤肾阴，虚火灼阴而变成痰浊；肝气郁滞，气郁化火，炼津为痰；风湿痹阻心气，血脉瘀滞，气滞血凝。或风湿病日久，五脏气机紊乱，升降无序，则气血痰浊交阻，痰瘀乃成。又如神经精神类疾患，朱老也是抓住“痰”“瘀”两端，以涤痰化瘀作为此类疑难病症的重要治则，灵活化裁，往往取得明显疗效。痰涎壅塞，气道不畅，神明之府被痰困蒙，上不能通，下不能达，则眩晕、癫、狂、痫以作。如不少反复缠绵的癫、狂、痫患者，舌质可见紫色或瘀斑，精神症状呈周期性加重，皆是兼有瘀血之故。因为痰气凝滞，气病及血，气血瘀阻，蒙蔽灵窍，而致精神失常，症状顽固不愈。
痰瘀为病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，临床表现不尽相同。若以痰浊痹阻为主，因痰浊流注关节，则关节肿胀，肢体顽麻；痰浊上扰，则头晕目眩；痰浊壅滞中焦，气机升降失常则见胸脘满闷，纳差呕恶。若以瘀血为主，则血瘀停聚，脉道阻滞，气血运行不畅而痛，表现为肌肉、关节刺痛，痛处不移，久痛不已，痛处拒按，局部肿胀或有瘀斑。若以痰瘀并重，痹阻经脉，痰瘀为有形之物留于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑；留著关节、肌肉，则肌肉、关节肿胀疼痛；深著筋骨，则骨痛肌痿，关节变形、屈伸不利。由此可见，痰瘀既成，则胶着于骨骱，痹阻经络，遂致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节或红斑，肢体僵硬，麻木不仁，为病多顽固难愈。“痰瘀互结”是风湿病中的一个重要证候，且多出现于中医风湿病的中、晚期，可见于筋痹、脉痹、骨痹、心痹、肺痹中。西医风湿病中的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、血管炎等，均可见之。清代董西园在《医级 杂病》谓：“痹非三气，患在痰瘀”，确是对《内经》痹病病因学的一个发展。
清代叶天士在《临证指南医案》中多次提及“初病在经，久痛入络，以经主气、络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”“病久 痛久则入血络”，形成了中医络病学说的雏形。朱良春先生在总结前人经验的基础上，将络瘀理论应用于复杂疑难病症的诊疗，提出了“久病入络、久病多瘀”的病机观。朱老宗叶天士之说，言“经主气，络主血”，络为聚血之所。经络为全身气血通道，气血为病往往都会影响经络，络脉多深在脏腑组织之中，凡是发生于经络系统终末段、深入到脏腑机体四肢百骸的疾病，统属于“络病”。对于顽痹者，多因风湿病失治、误治、久治乏效，缠绵难愈，经气之伤渐入血络，留滞于内，络脉失和，血失通利，血络也瘀，深入骨骱，痰瘀并阻络道，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，而形成“久病入络”的病机。久病入络、久痛入络是疾病发展、病情深重、病位深在的一般规律，诚如叶天士言：“在经多气病，在络多血病”“百日久恙，血络必伤”“痛久则入血络”，临床则多见于风湿病关节肿痛，功能障碍症状较重、病程长，疾病缠绵难愈者。
总之，对于涉及多系统的复杂疑难病症而言，病机上抓住了“虚”“痰”“瘀”三大特点，就是抓住了重点和主线，也就抓住了治疗的关键。
2 辨证亦需重辨病
朱良春先生早在1961年就提出中医的“辨证论治”与现代医学的“辨病论治”相结合的学术观点（《江苏中医》1961年7月），1962年又对“辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨”结合临床体会做了进一步阐述（《中医杂志》1962年1期）。
朱老指出，病是证产生的根源，证是疾病反映出来的现象，因此“证”和“病”是一种因果关系，有着不可分割的联系。辨病是前提，辨证是手段。辨证是基于疾病核心病机的分类和细化。脱离了辨病，单靠辨证就会割舍疾病的总体特征。否定或肯定病和证的任何一方面都是片面的、不完善的。而两者结合，则是创造新医药学派的重要途径。辨病是临床的需要，因为治病是临床的目的。目前在临床上辨病主要是辨西医之病，这的确可帮助我们从病理生理、病理解剖、转归预后诸方面更好地把握疾病本质，但并不意味着从中医角度辨病没有意义。重视中医辨病，是强调从中医理论角度认识和把握疾病的本质性病机，在此基础上，或辨证施治，或专病专方，才能取得根本疗效。如“痛风性关节炎”，历代医家多将之归于“痹证”范畴加以辨治，而以往痛风的中西医病名皆为“痛风”，这与中医古籍中所论述的风邪或兼夹郁火致病之痛风并非同一种疾病。朱老指出，此病背后更深的原因实为“痰湿阻滞于血脉之中难以泄化，与血相结而为浊瘀滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏；或郁闭化热聚而成毒，损及脾肾”，明确指出“凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟”“浊瘀是内因，是主因，受寒、受湿、饮食等因素只是体内病变前提下的诱发因素”，创“浊瘀痹”中医新病名，它概括了痛风“浊毒瘀滞”的病机本质，既有别于西医，又统一于中医“痹证”范畴，补充了《内经》《金匮要略》中有关痹证的分类不足，提出浊、瘀、痰内邪互为因果致痹的论点，更是对《内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”、外邪致痹理论的继承发展。
另外，复杂疑难病症如风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、神经系统变性疾病需要长期乃至终生服药，只有把握正确的病机，才不会因暂时的取效不捷，怀疑药不对症而频频改方，使之功亏一篑。特别是将中医精髓和核心的“辨证”与“辨病”密切结合，一方面可使患者得到及时正确的治疗；另一方面对提高临床疗效、研究疾病与证候的关系、探索疾病诊治的规律等也有积极的意义。
*备注：2017年3月13日，国家中医药管理局印发中风病（脑梗死）等92个病种中医临床路径和中医诊疗方案，其中就包括了风湿病科：浊瘀痹（痛风性关节炎）。“浊瘀痹”被正式命名为痛风性关节炎的中医病名。
3 治则当以平为期
朱老在复杂疑难病症的治疗上，十分重视燮理阴阳，恢复人体“阴平阳秘”的正常生理状态。中医是道法自然的医学、平衡的医学，中医经典著作始终贯穿着天人合一的整体观，历代医家也都是在道法自然理论的指导下，充分发挥、传承弘扬，使中医成为历数千年而不衰的生命科学。道法自然是以不变应万变，是人类解决疑难杂症的*高智慧。疾病的发生，从*根本意义上说是阴阳的相对平衡遭到破坏，出现阴阳偏盛偏衰的结果。《素问 至真要大论》指出：“谨察阴阳所在，而调之，以平为期。”中医不是对抗医学，不是以杀灭细菌、病毒为前提的，而是用药物调整人体阴阳平衡，平衡的目的是恢复人体的自然状态，祛除的只是疾病，保护的却是人体。
《素问 阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”本者，阴阳也。运用宏观的整体观念，“亢则害，承乃制”，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，复杂疑难病症“以平为期”的治疗原则，就是强调抓住疾病本质，针对主要矛盾进行治疗，矛盾解决了，疾病自然向愈，即“治病必求于本”，整个治疗过程也都是以恢复机体阴阳协调平衡和内环境相对稳定为目的。朱老深赞张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”的观点，提倡“燮理阴阳”辨治复杂疑难病症。2011年哈佛大学曾对中医阴阳五行理论有这样的评价：“中医的阴阳五行，是描述人体高度复杂开放的巨系统，*简单的哲学模式。”
治则是指导治法的总则，治则确立后，治法即是在治则指导下的具体措施和方法。治则在先，抽象程度高，注重整体；治法在后，针对性强，注重具体；治则的正确与否需在治法的实施过程中不断考证并完善。病变万端，错综复杂，也不会超过八纲；在治疗方面，古往今来，经方、时方，不下数十万个，但也离不开八法，“八法之中，百法备焉”。医圣张仲景说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这是对中医治病科学性的高度概括，成为中医千古不易之法门，以人为本，通过四诊，司外揣内，不管疾病如何变化，如能认真掌握和运用，就能洞察疾病之幽奥，见微知著，发于机先，顺势调整人体的阴阳平衡，就能使复杂的疾病简单化，执简以驭繁是人类攻克疾病的*高智慧。
郭博信曾说过：“中医是无形的科学”，中医经典著作中处处闪烁着“伟大的真理，科学的预见”。朱良春先生提出“经典是基础，师承是关键，实践是根本”，通过认真学习《内经》《伤寒杂病论》等经典著作，联系临床实践体悟，寻回失去的中医“元神”，同时融会新知，将能无往而不利，战胜诸多疑难杂症。
第二章 正气亏虚是基础
1 久病多虚必及肾
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