第1章 对老年友好型社会的再认识 胡湛 高俊岭
中国社会于2000年进入老龄化阶段，国家和社会对此高度关注。习近平指出，“有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉”①。2012年，第十一届全国人民代表大会常务委员会修订通过的《中华人民共和国老年人权益保障法》便明确提出“积极应对人口老龄化是国家的一项长期战略任务”；2019年，中共中央、国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》②重申应对人口老龄化的重要性，并特别提出“建设老年友好型社会”；2020年党的十九届五中全会公报更进一步要求“实施积极应对人口老龄化国家战略”③。在凝聚共识、转变理念的基础上整合资源、创新制度，推动老年友好型社会建设，进而形成“不分年龄，人人共建共治共享”的社会情境，这已成为我们实现国家与社会治理现代化道路上的必经之事。
1.1 问题的背景
在人口寿命普遍延长与生育率迅速下降的双重作用下，中国人口的老龄化水平也在不断提高。历次全国人口普查的数据显示：65岁及以上人口所占比重，1953年为4.4%，1964年为3.6%，1982年为4.9%，1990年为5.6%，2000年上升至7.0%，2010年则达到8.9%（中华人民共和国国家统计局，2009）。中国社会目前已经全面进入老龄化阶段④，这场空前的人口革命具有以下特征。
其一，老龄化现象的普遍性。人口的老龄化现象是一种必须面对的客观现实，任何国家和地区都不能例外，差别只在于出现之早晚与进程之快慢。2010年65岁及以上老年人口比例超过7%的国家有76个，而到2050年则可能超过150个。中国已于2000年进入老龄社会，根据第六次全国人口普查资料，在中国的31个省区市（不包括港澳台地区）中，已有28个地区的65岁及以上老年人口占常住人口的比例超过7%；若按户籍人口计算，老龄化程度*高的上海已经达到20%以上。
其二，老龄化进程的持久性。人口老龄化绝不是一种短期现象。按照联合国2015年所公布的预测结果，2010～2030年，中国老年人口（65岁及以上）比例将增加1倍以上，平均每2年便提高近1个百分点。预计2050年中国65岁及以上老年人口的比例将达到26%以上，2060年以后的人口老龄化速度会有所放慢，在2070～2075年达到峰值后甚至会有所回落，但总的趋势是2100年的老龄化水平仍将保持在28%以上。在整个21世纪之内，老龄化现象将持续存在。
其三，老龄化速度不断加快。相对于中国的经济发展水平而言，其人口老龄化速度明显过快。1953～2010年，中国老年人口（65岁及以上）的年平均增长率约为2.8%。其中，1953～1964年的平均增长率为0.01%，1964～1982年为3.83%，1982～1990年为3.20%，1990～2000年为3.23%，2000～2010年为3.17%。自第二次全国人口普查以来，80岁及以上高龄人口的增长率又明显快于一般老年人口。2010年的65岁及以上老年人口规模是1964年的4.75倍，而同期的高龄（80岁及以上）人口规模却大约是1964年的12倍，如表1-1所示。据测算，2050年的中国老年人口（65岁及以上）和高龄人口（80岁及以上）将分别达到3.31亿人和0.98亿人。在一个相当长的时期内，中国人口老龄化过快的趋势在大体上是难以逆转的。
表1-1 历次全国人口普查年份的人口老龄化和高龄化态势
资料来源：历次全国人口普查数据
注：全国人口普查登记的对象为普查标准时点在中华人民共和国境内的自然人以及在中华人民共和国境外但未定居的中国公民，不包括在中华人民共和国境内短期停留的港澳台居民和外籍人员
1）老年人口的高龄化程度是指80岁及以上的高龄人口占65岁及以上老年人口的比例
不难看出，中国已经处于人口老龄化成为常态的社会情境之中。作为一种新的社会形态，老龄化所导致的人口构成变动必然影响现有社会结构的稳定性（陆学艺，2010；姜向群，1999），亟须社会与制度的变迁以与新的人口年龄结构重新适应。而在目前的社会经济制度安排下，中国社会仍然对老龄化缺乏必要和及时的反应、适应和调整，学界的研究也集中在应对养老压力以及针对老年群体的各种支助措施上。它们经常忽视与之密切相关的其他问题或者同一问题的其他方面，难以反映老龄化问题的复杂性与多样性，不足以全面应对诸多挑战。从某种意义上讲，这些挑战并不完全来自老龄化本身，更源于老龄化的人口结构与现有社会结构的不匹配所产生的矛盾，即目前的社会制度安排无法满足老龄社会的发展需求。
正是在这种整个社会对人口老龄化尚不适应且未及时反应的背景下，人们才将老龄化视为一种重要挑战，并尤其关注其所带来的健康和社会服务压力。囿于现有制度和资源的结构性限制，人口老龄化不仅与疾病负担增加、慢性病高发、依赖率增加、卫生服务需求增加有关，而且可能影响到社会经济发展的诸多方面。目前，我国约33%的疾病总负担可归因于60岁及以上老年人的健康问题，并估计有超过2000万60岁及以上的老年人需要日常照护服务。尽管老年人群体仍面临诸多健康挑战，但是当前老年人口特征演化也趋于更加多样和多元，并呈现出较强的个体差异。例如，一些80岁及以上高龄老年人的体力和脑力水平可能并不弱于很多年轻人，而与此同时又有很多人却在相对年轻的阶段即已出现明显的能力衰退现象，已经有不少60岁左右的老年人必须在他人的帮助下才能从事基本活动。从生物学角度看，衰老与分子及细胞水平多种损伤的积累相关，尤其是随着时间的推进，这些损伤将逐渐造成机体生理储备的下降、诸多疾病风险的升高以及内在能力的降低，并*终导致死亡。失能及死亡大多是由老龄相关的听力、视力、行动能力的丧失以及心脏病、中风、慢性呼吸系统疾病、癌症、阿尔茨海默病等非传染性疾病造成的。然而，这些变化既非线性，也非一致，与个体年龄仅表现出一定程度相关，且上述健康问题的存在也并不能阐明其对老龄个体造成的实际影响程度。例如，相当一部分患有严重听力障碍的老年人可以采用助听器来维持正常机能。这些个体差异一定程度上受到遗传因素的影响，但更多源自我们所处的物理和社会环境的差异，包括我们的家庭、邻里和社区，这些因素可以直接影响健康，或者作为促进因素或阻碍因素影响我们的机遇、决策和行为。此外，老龄通常还会伴随其他一些重要变化，包括社会地位和角色的改变，以及亲人去世的打击等。因此，一方面，人口老龄化的问题不仅是老年人的问题，其应对将涉及全社会和全人口的系统议题，并且应采取综合性和系统性策略；另一方面，在制定针对老年人口群体的具体政策或项目时，除了需要弥补老年人因生理年龄增长而自然出现的功能损失外，还应促进个体适应能力的提高和加强社会心理方面的支持。为此，国际社会相继涌现出若干治理框架，“老年友好型社会”即是其一，并得到诸多推广。
1.2 “老年友好型”概念的提出
基于国际社会对于老年人和老龄化认识的不断发展，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）于20世纪90年代提出了“健康老龄化”⑤的概念框架，即“发展和维护老年健康、幸福生活所需的功能发挥的过程”。2015年，世界卫生组织还发布了《关于老龄化与健康的全球报告》。与健康老龄化密切相关的两个概念是“内在能力”和“功能发挥”，前者是指个体在任何时候都能动用的全部体力和脑力的组合，这只是决定老年人能做什么的因素之一。而另外一个重要的决定性因素则是老年人居住的生活环境以及老年人与生活环境的相互关系。对于处于任一能力水平的老年人，能否完成自己认为重要的那些事情，*终要取决于其生活环境中存在的各种资源和障碍。所以即使老年人内在能力有限，如果能够得到抗炎药物、辅助器材（如拐杖、轮椅、助力车）或者居住在可负担的、易用的交通设施附近，他们仍然能够去商场购物。这种个体与环境的结合及其相互关系就称为“功能发挥”。健康老龄化的提出有深厚的生活基础，即许多老年人希望自己健康、长寿、快乐，这是人朴素情感诉求的正常反应，其实这也是家人和社会的共同期盼。由其概念内涵可知环境对于健康老龄化的重要性，而且这里的环境不仅仅指物质环境，也包括社会环境和政策环境，它是一个非常宽泛的概念。
随着健康老龄化研究与实践的不断发展，其内涵与外延也在不断变化，老年人不仅要健康地活着，还要在力所能及的情况下参与到家庭和社会生活中以充分展现老年人存在的价值。世界卫生组织因而又在2002年提出了“积极老龄化”（active aging）⑥的概念及行动框架，即“尽可能增加健康、参与和保障机会的过程，以提高人们老年时的生活质量”（WHO，2002），联合国将其推广为全球行动纲领并不断发展之。“积极老龄化”是以“健康老龄化”（healthy aging）为基础发展而来的，内建“健康”、“保障”和“参与”三支柱，该转换过程反映出国际社会对于人口老龄化认知的深化。从本质上讲，有效的“参与”必以“健康”和“保障”为基础，而同时“参与”的成果则又以更好的“健康”和“保障”为诉求。这一方面使“积极老龄化”不再局限于老年人群体而成为一个全人口、全生命周期的议题；另一方面，对于老年人群体而言，“积极老龄化”也不仅重视“老有所养”或“老有所依”，更强调“老有所用”和“老有所为”。“积极老龄化”提供的概念内涵相对全面地回应了历来的若干老龄认知误区或理解偏差，目前已逐渐成为国际社会*具共识的老龄社会政策框架。
在健康老龄化和积极老龄化的基础上，世界卫生组织进一步整合提出了“老年友好型世界”（age-friendly world）的概念，其在研究与实践中更多地被称为“老年友好型社会”，即“一个所有年龄段的人都能积极参与社区活动，尊重各个年龄段的每个人的地方；一个让老年人更容易和对他们重要的人保持联系的地方；尽可能地帮助老年人保持健康和活跃，并为那些需要日常照护和帮助的老年人提供适当的支持的地方”。就其概念框架而言，老年友好型社会的建设或建立需要从政策、环境、服务和个体四个层面同时采取措施才可以实现。①政策层面：考虑到老年人需求的重要性以及随着年龄的增长人口需求的变化，主要涉及在健康老龄化中发挥作用的各个部门的政策协调，以及与财政资源相关的挑战。它还将涉及老年人实际上是如何影响政策、项目和其他政府决策的，以及这些决策如何影响老年人的自主性和健康老龄化。所以，政策层面的目标是探索和讨论如何协调各个部门，如何管理资源，以及如何与老年人协商，以促进老年的自主性和健康老龄化的实现。②环境层面：主要关注当地的物质环境和社会环境。它还涉及社区（村庄、区和市）参与。了解社区环境和社区参与对社区中个人的自主性和实现健康老龄化能力的影响。③服务层面：主要涉及为老年人及其照护者提供的卫生和社会服务，包括从评估到整合式服务的多项活动，如预防、增权、支持、康复和补偿等。这些活动要基于以个人及其家庭需求为中心的全面评估，通过协作和共享决策而制定。这些来自评估和服务计划的数据可以为临床、组织和政策决策提供可靠的数据库。④个体层面：主要涉及个人的知识、态度、动机和技能等相关因素。需要强调的是政策、公共卫生信息、临床和管理实践等的整体一致性，以及这种一致性如何影响个人参与，换言之，在临床和管理实践中引入、实施、更新的政策是如何被人视为一致整体的一部分的。这种整体一致性有助于人们有参与感并有动力做出选择，并对他们的生活方式、自主性和健康采取改变，且成为积极参与的公民。这将使他们明白，通过他们的选择和行动，他们可以发起变革，并发挥他们的社会创新能力。
中国政府较早即对老年友好型社会做出了反应和本地化解读，甚至“和谐社会”、“包容性增长”与“共建共治共享”等宏观治理理念也涵盖其逻辑内涵，尤其是随着人口老龄化成为我们新的基本国情，“构建老年友好型社会，积极应对人口老龄化”已经成为一项长期发展战略。在这样的社会中，人们在进入老年时，身体、心理和社会功能均保持完美状态，整个社会将努力为老年人提供所需要的支持和保
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