第一章 视力检查
【导读】视力检查是眼部检查*基本且*常见的项目之一，它直接反映视功能情况。视力检查分为远视力检查和近视力检查，是大学生技能培训中必须重点掌握的检查项目，学生不仅需要熟练掌握视力检查的具体操作步骤，还需要准确记录检查结果。
第一节 视力表的设计及种类
在学习视力检查前，医学生需要对视力表的相关知识有一定的了解。正常情况下，人眼能分辨出两点间的*小距离所形成的视角称为*小视角，即1'角（1分角）。国际标准视力表1.0的标准为可看见1'角空间变化的视标的视力，无论是远视力表还是近视力表，它们1.0视力的视标均是按照1'角的标准设计的。
一、视标的种类
1'角视标是指视标的笔画或笔画间的空隙为1'角，其整个视标为5'角。视标的形态有多种，*常见的视标为“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，以及Landolt带缺口的环形视标、儿童使用的简单图形视标等。
二、对数视力表
分数或小数视力表存在视标增进率不均及不便于科学统计的缺点，相较而言，对数分级的视力表设计更合理、利于科研统计，而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以，现代视力表在视标设计时采用对数分级，而记录时几种方法均有采用。糖尿病性视网膜病变早期治疗研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）组采用的视力检查法目前在国外临床试验中较为常用，其视力检查采用对数视力表，视标增率为1.26，每隔3行视角增加1倍，如小数记录为1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行，每行5个字母，检查距离4m，从*大的字母逐字识别，识别1个字母为1分，如能正确读出≥20个字母（即视力≥0.2时），计分时在读出字母所获分数的基础上再加30分。全部识别为满分（100分），相当于视力＜2.0。当视力＜0.2时，在1m处检查。计分为在4m处正确读出的字母数再加上在lm处正确读出的字母数。如在1m处不能正确读出字母，则记录：光感或无光感。
三、视力的表示方法
视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某视标的距离，D为正常眼应当能看到该视标的距离。如果在5m处才能看清50m处的1'角的视标，代入上述公式，其视力为5m/ 50m=0.1。也可按分数表示，如将视标置于6m处，其视力可记录为6/6、6/12、6/30、6/60等，转换为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。
第二节 视力检查操作
一、远视力检查
（一）操作步骤
（1）以国际标准视力表检查为例，正常远视力标准为1.0。如果被检者不能识别5m处的*大的视标0.1行，则检查者嘱被检者逐步向视力表走近，直到可以识别视标为止。此时再根据V=d/D的公式计算。例如，在3m处才看清50m（即0.1行）的视标，则其实际视力为V=3m/50m=0.06。
（2）如在距视力表1m处仍不能识别*大视标，则检查指数。嘱被检者背光而立，检查者伸出不同数目的手指，检查距离从1m开始，逐渐移近，直到被检者能正确辨认为止并记录该距离，如在30cm远处能准确辨认出手指的数目，记录为“指数/30cm”。
（3）如在5cm处仍不能识别指数，则检查手动。检查者在被检者眼前摆动手，记录被检者能正确判断手动的距离，如在10cm远处能判断出手动，记录为“手动/10cm”。
（4）如果被检眼不能识别眼前手动，则检查光感。在暗室中用手电照射被检眼，另一只眼须严密遮盖不让透光，测试被检眼能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”并记录被检者看到光亮的距离，一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱被检者向前方注视不动，检查者在被检眼1m处，按照上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”“?”表示光源定位的“阳性”“阴性”。
（二）注意事项
（1）查视力须两眼分别进行，先右后左。
（2）可用手掌或小板遮盖一眼，但不要压迫眼球。
（3）严格遮挡对侧眼，避免偷看。对检查结果有怀疑时，须复查。
（4）视力表须有充足的光线照明，检查视力时光线不能直射被检者的眼睛。
（5）视力表安置高度应使视标1.0行与被检眼等高。
（6）国际标准视力表远视力检查初始距离为5m，近视力检查初始距离为30cm。如果检查室的*大距离小于5m，可以采用镜面反光法检查视力，即将视力表置于被检者座位的后上方，于视力表对面2.5m处放一个平面镜，嘱被检者注视镜内所见的视力表来检查视力。
（7）检查者用视标杆指着视力表的视标，嘱被检者说出或用手势表示该视标的缺口方向，逐行检查，找出被检者的*佳辨认行。每个视标辨认时间为2～3s。
（8）被检者不能眯眼看视标。
（9）视力检查是一种心理物理检查，评价结果时应当谨慎。
（三）远视力检查操作及评分标准
远视力检查操作及评分标准见表1-1。
表1-1 远视力检查操作及评分标准表
二、近视力检查
我国比较常用的近视力表是耶格（Jaeger）近视力表和标准近视力表（徐广第）。耶格近视力表从*小的视标到*大的视标分7个等级，与标准远视力表的分级难以对照。徐广第参照国际标准远视力表的标准，以1.0为1'角的视标，研制了标准近视力表，使远、近视力表标准一致，便于临床使用。
（一）操作步骤（以标准近视力表为例）
（1）将近视力表放在被检者正前方30cm处，类似远视力检查，找出被检者能正确辨认的*小视标。
（2）正常近视力30cm处能看到1.0行视标，记录为1.0。
（3）30cm处不能辨认1.0行视标，被检者手持视力表前后移动，直到找出能看到的*小字号并记录下实际距离。
（二）注意事项
（1）检查视力时光线不能直射被检者的眼睛。
（2）检查一般先右后左，遮盖时勿加压于眼球。
（3）被检者不能眯眼看视标。
（4）对检查结果有怀疑时，须复查。
（三）近视力检查操作及评分标准
近视力检查操作及评分标准见表1-2。
表1-2 近视力检查操作及评分标准表
第三节 视力检查模拟题
模拟题
题干：右眼被他人用拳头打肿后视物模糊1天。
要求：完成视力检查并做记录。
解析：
1. 操作 按照远视力检查操作及评分标准表完成检查。
2. 分析思路 该考题考的是远视力检查方法，具体操作过程参见远视力检查操作及评分标准表（表1-1）及近视力检查操作及评分标准表（表1-2）。
胥利平 夏晖
第二章 裂隙灯活体显微镜检查
【导读】裂隙灯活体显微镜检查是眼科*常用的前节检查方法之一，也是使用*为频繁的一种光学设备之一，是每个眼科医生必须熟练掌握的检查方法。因此，该检查也是临床技能的常考知识点。裂隙灯活体显微镜检查对初学者来说比较容易掌握，但由于其操作方法比较多，用于观察的前节组织也比较多，达到熟练掌握该技能有一定难度，学生需要熟练掌握裂隙灯活体显微镜及眼内结构的情况及相关疾病的理论知识，并且反复练习才能游刃有余地操作该设备。本章对裂隙灯活体显微镜的操作、正常眼前节组织在裂隙灯活体显微镜下的表现及常见的眼前节疾病在裂隙灯活体显微镜下的表现做详细描述，供大家学习参考。
第一节 裂隙灯活体显微镜
一、裂隙灯活体显微镜简介
裂隙灯活体显微镜是眼科*常用的检查设备之一，临床上常简称为裂隙灯，1911年由Gullstrand发明。它由两个系统组成，即供照明用的光源投射系统及供观察用的放大系统。它不仅能将表浅的病变看得十分清楚，而且可以调节焦点和光源宽窄，形成光学切面，以便于操作者查明深部眼组织病变及其前后位置。
二、裂隙灯活体显微镜基本构造
目前，临床常用的裂隙灯活体显微镜主要有两个系列：Goldmann系列（图2-1）和Zeiss系列（图2-2），这两个系列的裂隙灯活体显微镜虽然外观不同，但构造大致相同，都是由两个主要部分构成，即“裂隙灯”与“显微镜”，且操作方法也基本相同。下面将详细介绍裂隙灯活体显微镜各部分结构及其操作方法（以Goldmann系列裂隙灯活体显微镜为例，图2-3）。
图2-1 Goldmann系列裂隙灯
图2-2 Zeiss系列裂隙灯
（一）仪器工作台面
仪器工作台面下有电源开关、裂隙灯明亮度调节旋钮、抽屉及仪器工作台面升降开关。打开电源开关，裂隙灯照明灯及固视灯被点亮；旋转调节裂隙灯明亮调节旋钮，从低“L”位置旋转到中“N”位置，再到高“H”位置，裂隙灯明亮度将逐步增加。一般情况下，做弥散检查时，将裂隙灯明亮度调节旋钮旋至“L”或“N”；做精细光学切面检查时，将裂隙灯明亮度调节旋钮旋至“H”。通过按压仪器工作台面升降开关，可以升高或降低仪器工作台面的高度，其高度的调整根据被检者坐位时身体的高度而定。
（二）运动底座装置
运动底座装置包括操纵手柄和底座固定螺旋。仪器在使用时的升降和水平移动，都由操纵手柄控制，旋转操纵手柄，可使裂隙灯和显微镜自由升降，但升降限度不得超过300mm，超过限度时切勿强行旋转以免损坏仪器。
（三）头架及固视灯装置
头架包括额托和颌托。检查时，被检者下颌放在颌托上，前额紧贴额托。颌托左下方有一颌托调节旋钮，可调整被检者头部位置的高低。在进行裂隙灯活体显微镜检查时，需要调整颌托调节旋钮，使被检眼与头架右侧支杆上的黑色刻线在同一水平线上。
（四）显微镜装置
显微镜包含左右目镜和变倍手柄。
（五）裂隙灯装置
裂隙灯包含裂隙灯宽度调节按钮、光栏盘、操纵手柄、滤片杆。
（六）裂隙灯臂与显微镜臂夹角的调节
裂隙灯臂与显微镜臂安装在同一轴心上，两者可以单独或同时转动。
三、裂隙灯活体显微镜操作方法
裂隙灯活体显微镜较常用操作方法有直接焦点照明法、弥散光线照明法、后部反光照明法、镜面反光照明法、角膜缘分光照明法、间接照明法。
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