《清华长庚临床病例精粹：妇产科学分册》精选我院妇产科47例临床妇产科病案。
　　《清华长庚临床病例精粹：妇产科学分册》分为两部分，第一部分为典型病例，收录的是妇产科临床常见、基础疾病的病案，主要供妇产科住院医师、研究生、进修医师和低年主治医师学习；第二部分为疑难病例，收录的是本院门诊及病房收治的罕见疑难并涉及多脏器严重病理生理异常者、妇科恶性肿瘤经历数次重大手术治疗者的病案，希望对高年主治医师以上人员的临床工作有所帮助。每份病例包括病历摘要、诊断及鉴别诊断思路、临床决策、治疗经过及讨论总结等。病例介绍内容简洁、临床重点突出，诊治思维过程呈现临床决策过程，点评和相关知识介绍将理论与实践相结合，全书图文并茂，旨在全方位提高妇产科一线工作者的临床分析和解决问题的能力，提高诊疗技术水平。

病例1　需氧菌性阴道炎

一、病历摘要

（一）主诉

白带异常伴外阴瘙痒 1月余。

（二）现病史

患者， 25岁育龄期女性， 1个月前同房后出现阴道分泌物色黄绿、量多，呈脓性，伴外阴瘙痒不适，不伴腹痛、尿频、尿急、便血等不适。自行使用外阴洗液清洗外阴及阴道（具体名称及剂量不详），疗效欠佳。为求进一步诊治于 2018年 7月 30日就诊我院门诊。

既往史、个人史无特殊。月经婚育史：初潮 13岁，月经规律， 7天 /28～30天，经量中等，色鲜红，无痛经。 LMP（末次月经时间）：2018年 7月 14日。未婚，有性生活，孕 0产 0（G0P0）。工具避孕。家族史：否认家族遗传病史。

（三）查体

体温（ T）37℃，脉搏（ P）80次 /分，呼吸（ R）17次 /分，血压（ BP）100/80mmHg。

一般情况可，精神佳，心肺腹部查体无异常。腹软，无明显压痛、反跳痛。

外阴：已婚型，皮肤略红，无明显增厚、硬结、破溃等。

阴道：畅，黏膜充血，分泌物量多，黄绿色。

宫颈：充血，轻度柱状上皮外移，宫颈举痛（－）。

宫体：后位，正常大小，质中等，压痛（－），活动度好。

附件：未扪及明显异常。

（四）实验室及辅助检查 

2018年 7月 30日阴道微生态（图 1-1）：需氧菌性阴道炎（AV），AV评分：5分。 2018年 7月 30日宫颈液基细胞学（TCT）、人乳头状瘤病毒（ HPV）均阴性。

（五）拟诊

需氧菌性阴道炎。

图 1-1　阴道微生态涂片（AV）

二、诊断及鉴别诊断思路

患者以“黄绿白带，外阴瘙痒”为主要表现就诊，需与细菌性阴道病、滴虫阴道炎相鉴别。 

1．

细菌性阴道病：约半数细菌性阴道病（ BV）患者无临床症状，有症状者可表现为白带增多伴腥臭味，查体外阴阴道黏膜无充血等炎性反应，阴道分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁。因 AV与 BV常混合感染，故应行阴道微生态检查以帮助鉴别。 

2．

滴虫阴道炎：患者常有阴道分泌物的增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物的典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。该患者有阴道分泌物色黄绿，伴外阴瘙痒不适症状，需与滴虫阴道炎相鉴别。行阴道微生态结果提示：AV（＋），诊断为“需氧菌性阴道炎”，故暂不考虑滴虫阴道炎诊断。

三、临床决策

对于需氧菌性阴道炎的治疗，目前国内外尚无有效标准的治疗方案。 AV的治疗首先需要建立在白带显微镜检查结果的基础上，明确病原菌及是否有其他混合感染，针对 AV可能的病因可以采用下列药物进行局部和 /或全身治疗：抗生素（针对感染），类固醇激素（针对免疫炎症反应），乳杆菌（针对恢复阴道微生态环境），雌激素（针对阴道萎缩）。该患者 25岁育龄期女性，分泌物多，色黄绿，伴外阴瘙痒，黏膜充血。故给予醋酸氯己定冲洗阴道以减少阴道局部致病菌及脓性分泌物，1支，每晚一次，局部使用，共 7天。并加用覆盖需氧菌的药物头孢呋辛酯片 250mg，每日两次，口服，共 7天。停药一周后回诊。

四、治疗经过

给予患者醋酸氯己定溶液， 1支，每晚 1次，局部使用，共 7天。头孢呋辛酯片， 250mg，每日两次，口服，共 7天。嘱患者用药期间勿饮酒，避免冷食及辛辣食物，禁同房。停药一周后患者自觉外阴瘙痒情况明显缓解，白带基本正常，无明显不适症状。复查微生态：菌群正常，功能下降。对患者再次进行健康宣教，避免症状再次出现。

五、讨论总结

需氧菌性阴道炎（ aerobic vaginitis，AV）是由需氧菌繁殖伴产 H2O2的乳杆菌的减少或缺失，导致阴道黏膜充血、水肿，产生脓性分泌物的阴道炎症。常见的病原菌包括 B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌。目前尚无规范化、公认的 AV诊断标准。其诊断主要根据临床特征及 Donders评分，阴道分泌物湿片显微镜下 Donders评分≥3分。AV的主要症状是阴道分泌物增多、性交痛，间或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄色或黄绿色，有时有泡沫，有异味但非鱼腥臭味，氢氧化钾试验阴性，阴道 pH＞4.5。因 AV的临床表现与滴虫阴道炎相似，故诊断中需与滴虫阴道炎相鉴别，行阴道微生态检查可帮助诊断。

该患者 AV评分为 5分，且临床症状严重，故在本次治疗中给予患者局部阴道冲洗以减少致病菌浓度，并加用治疗需氧菌的药物头孢呋辛酯。对患者进行健康宣教：及时更换内裤，通风晾晒；保持外阴清洁、干燥；注意性生活卫生，避免无保护性交，杜绝性传播感染；避免自行阴道冲洗；如再出现不适及时返诊复查，对症用药。 

AV的治疗是基于针对 AV相关需氧菌的抗生素治疗的基础上，在杀灭病原菌的同时尽量不影响阴道微生态环境。对于明确诊断的 AV患者主要采用下列药物进行治疗：针对需氧菌感染，可应用头孢类药物口服或克林霉素及卡那霉素阴道栓剂等局部用药，而复杂和严重病例可口服莫西沙星；同时，可口服或阴道局部应用益生菌制剂以恢复阴道微生态平衡及预防复发。阴道显著萎缩的患者可局部应用雌激素，有雌激素用药禁忌的患者，可考虑局部应用超低剂量雌激素联合益生菌治疗。

参考文献

李婷，牛小溪，刘朝晖．需氧菌性阴道炎临床治疗的研究进展［ J］．中华妇产科杂志， 2016，51（10）： 

791-794.廖秦平．妇产科学［M］．3版．北京：北京大学医学出版社，2013：261-264．薛凤霞．需氧菌性阴道炎的诊治进展［J］．实用妇产科杂志，2010，26（2）：83-85.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组．细菌性阴道病诊治指南（草案）［J］．中华妇产科杂志， 

2011，46（4）：317.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组．阴道微生态评价的临床应用专家共识［ J］．中华妇产科杂志，2016，51（10）：721-723.

（张琼琼　刘　俊）

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