第一部分 气道
第1章 气管插管：经口和经鼻
Gillian Morrison，Joshua M.Tobin
林进团 吴京兰 译
一、基本原则
气道管理的目标是保护气道，避免误吸，提供充足的氧合，并提供足够的通气（排出二氧化碳）。
充分预先给氧是避免快速诱导插管过程中呼吸暂停氧饱和度下降的关键原则。在诱导插管之前，患者应吸入流量为10L/min的氧气2分钟或做5次*大通气量的呼吸。
简单的气道检查有助于判断是否可能发生困难气道。困难气道多见于Mallampati分级Ⅲ级或Ⅳ级，甲颏距离小于6cm，颈椎活动受限，小下颌畸形，深覆颌（上包牙），颈部短而粗，气道病变和颈部放射性改变者。
Mallampati分级是根据患者张口所能看到的咽部结构进行的。
Ⅰ级，能够看到软腭。
Ⅱ级，能够看到悬雍垂。
Ⅲ级，仅能看到悬雍垂的底部。
Ⅳ级，看不到软腭。
预测面罩通气困难的因素有胡须、肥胖、无牙齿及有阻塞性睡眠呼吸暂停的病史。
如果发现困难气道，立即请专家会诊。
常用气管导管规格：成年女性7F，成年男性7.5F。
儿童气管导管规格：（年龄/4）+4。儿童的喉部更加向前向上；小儿的会厌相对更大，更软，因此考虑使用直舌片。
二、设备和物品（图1.1）
气管导管：常用型号女性为7F，男性7.5～8F，儿童为（年龄/4）+4。
鼻咽通气管。
口咽通气管。
喉镜：喉镜片两种主要类型为，Macintosh喉镜片（弯喉镜片，放置于会厌谷）和Miller喉镜片（直喉镜片，直接挑开会厌）。
树脂探条。
球囊面罩。
喉罩：70kg的成人常用4F。
麦氏插管钳。
纤维支气管镜。
图1.1 设备设置。a.树脂探条；b.Miller喉镜片（直喉镜片）；c.Macintosh喉镜片（弯喉镜片），d.喉镜手柄； e.鼻咽通气管（各种尺寸）；f.口咽通气管（各种尺寸）；g.气管导管，配导丝和注射器，用于充盈气囊； h.喉罩，连注射器，用于充盈气囊
三、技术
（一）体位
体位：为了更好地使用喉镜，患者颈部应略微弯曲，头部伸展，使口腔、咽部和喉部在同一轴线上。这也有助于使外耳道和胸骨处于同一水平面上。
患者的位置应尽可能靠近床头（靠近持喉镜者）。
病床应调整至喉镜操作者剑突的高度，以便获得观察喉部的*佳视野。
（二）口咽通气管管理（图1.2a～图1.2c）
型号选择：一般根据口角到耳垂的长度或者口唇中部到下颌角长度选择口咽通气管的型号。
成人一般选择7～9F。
将口咽通气管轻柔地放进气道；按照口咽的大致曲度平缓送入，或者先凹面向上插入（即朝向鼻子），然后在插入过程轻轻旋转口咽通气管，使其凹面向下。
图1.2 口咽通气管管理。a.根据口唇中部至下颌角的长度选择合适大小的口咽通气管；b.插入口咽通气管，首先凹面朝上插入口咽通气管至口腔中部，然后旋转180°将口咽通气管完全插入；c.轻轻推入口咽通气管，直至边缘位于口唇
（三）鼻咽通气管管理（图1.3a、b）
型号选择：根据鼻尖到耳垂的长度选择型号。成人一般选择28～32F。通过较大的鼻孔轻轻地插入润滑良好的鼻咽通气管；确保沿着鼻咽的曲度平缓插入鼻咽通气管，而不是通过鼻甲后向上插入。
图1.3 鼻咽通气管管理。a.根据鼻尖至耳垂的长度选择合适型号，应使用*大直径；b.沿着鼻腔底部向后插入鼻咽通气管
（四）面罩通气
面罩应与皮肤密闭贴合，以利于面罩的氧气直接输送给患者，而不至于外漏。
给患者进行球囊通气时，需观察每次正压通气时患者的胸廓隆起程度和呼气时面罩内的“雾”（即潮湿的呼出气体）。
当患者仍有自主呼吸时，面罩辅助通气可增加患者的潮气量，来自面罩的正压有助于每次呼吸。
用C-E手法将面罩固定在患者面部（图1.4a，图1.4b）。中指、环指和小指以“E”字形放在下颌骨上，抬起下颌紧贴面罩，拇指和示指以“C”字形状将面罩紧贴在患者面部。在患者自主呼吸期间，每次吸气开始，轻轻挤压呼吸球囊以增加潮气量。该方法特别运用于呼吸困难的患者救治，以及在气管插管前的预先氧疗、药物诱导麻醉和设备准备过程时，可以给予有效的通气、改善氧合。
（五）单手通气（图1.4a，图1.4b）
给患者通气的*常用方法。
利用C-E手法紧紧固定面罩（如上介绍）。
诱导之后，或者患者无自主呼吸，左手以C-E手法固定面罩，右手挤压球囊以提供合适的潮气量。
（六）双手通气（图1.4c，图1.4d）
该技术需要2个人，当患者很难用单手技术通气时可使用双手通气。双手通气可以让操作者更紧密地将面罩扣在患者面部。
其中一个人用拇指紧扣面罩，其他手指推举下颌骨；另外一个人挤压球囊提供所需的潮气量。
图1.4 面罩通气。a.C-E手法（下视图）；b.使用C-E手法进行单手面罩通气（侧视图），“E”手势应将下颌抬向面罩，而“C”手势则保持面罩紧贴面部；c、d.双手通气（从侧面和上方看）
（七）直接喉镜（图1.5）
操作者可以直接看到患者喉部，直视声带，观察气管导管通过声带。
患者必须呈嗅物体位（sniffing posi-tion），以便口、咽、喉尽可能处于同一轴线。*好的方法是将患者的颈部稍微弯曲，头部稍微向后倾斜/伸展（患者好像在闻一朵花）。
如果不能排除颈椎损伤（即存在脊柱骨折或脊髓损伤的潜在风险），那么在插管过程中尽量减少颈部的运动，使颈部保持中立位。
Macintosh弯喉镜片是直接喉镜中*常用的。
右手用“剪刀手法动作”打开患者口腔（如图1.6a所示，轻轻按压下门牙/前磨牙/下颌，以便张开口腔）。一定要在患者口张开时保持嗅物体位。避免对门牙/颌面施加压力（图1.6b），这个动作有助于患者口腔张开更大以利喉镜顺利通过。
左手持喉镜，用弯喉镜片将患者的舌体从右侧拨向左侧，使舌体移到左侧（图1.5）。
向里推进弯喉镜片，直到尖端位于会厌部。提起喉镜观察声带，注意不要把患者的牙齿当作喉镜的支点。
当看到声带时，将气管导管送过声带，一定要在肉眼直视下看到气管导管通过声带。
当气管导管的尖端已经通过声带，让助手移除管芯，然后将气管导管送至合适的深度。
通过侧流式分析仪或比色仪检测呼气末CO2，确认气管导管位置。也可以通过听诊双侧呼吸音和上腹部气过水声判断。
（八）树脂探条辅助直接喉镜
如果插管者在喉镜检查期间无法看到声带，那么树脂探条可提供帮助。
沿着气管环前行的树脂探条（类似于沿着围栏运行的棍子）尖端产生的触感给予插管者触觉反馈，即表示树脂探条在气管内。
将树脂探条插入口中，使弯曲的coudé尖端朝上。
图1.5 直接喉镜：沿着口腔右侧插入喉镜，将舌头拨到口腔的左侧
图1.6 推开前磨牙打开口腔。a.对前磨牙施加轻微压力，以“剪刀”动作打开口腔；b.不要将手指放置在门牙上打开口腔
当弯曲的尖端在会厌下通过并进入气管时，弯曲的尖端应该与会厌接触；当进入气管后，树脂探条会触碰到气管环，当探条尖端“越过”单个气管环时，插管者会对此产生明显的感觉。一旦确认了这种感觉，就可以将气管导管自信地插入到适当深度。偶尔，可能需要轻轻地旋转导管以进入声门而不造成创伤，多见于前喉。一些插管者喜欢在气管插管期间将喉镜留在原位以便于操作。
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