第一章
分级医疗体系的内涵、背景及发展历程
分级医疗是许多国家普遍实行的诊疗制度，分级医疗体系对于合理使用卫生资源、控制卫生费用不合理增长至关重要。国外已建立一套较为成熟且被广泛接受的分级医疗体系。新医改以来，我国各地区积极推进分级医疗制度建设，并取得了一定成效，但困于现阶段医疗资源错配和顶层设计不完善，分级医疗制度目前尚未取得突破性进展。鉴于此，结合现有的国内外经验，建立符合我国国情的分级医疗体系，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的服务流程和就医秩序，提高医疗卫生资源配置和利用的总体效率，促进医疗卫生服务的可及性、公平性和可负担性，是我国医疗体制改革的重要方面。
第一节 分级医疗体系的内涵
分级医疗体系的建立是我国医药卫生体制改革的重要目标，明确其定义和内涵，是建立和完善分级医疗制度的逻辑起点。国内学者主要从就医秩序、核心内容、全科医学、资源整合等角度界定分级医疗体系的概念及内涵。相应地，国际上尚无完全吻合的制度，但其中心思想仍围绕首诊和转诊制度开展。
一、我国分级医疗的内涵
（一）分级医疗的定义
分级医疗是指根据疾病的轻重缓急，以及治疗的难易程度对医疗机构进行分级，明确各级医疗机构分工，使其各自承担不同疾病的诊治工作，从而实现基层首诊和上下级医院双向转诊的合理就医格局[1]。按照国家政策及文件规定，我国分级医疗制度主要包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动四方面内容。
基层首诊，即常见病、多发病患者首先到基层医疗机构就诊，其属于分级医疗的基础环节，有助于形成合理的就诊秩序，促进医疗机构间分工协作。
双向转诊，这是指超出基层医疗机构就诊范围和能力水平的疾病，由基层医疗机构为患者实现“向上转诊，而对处于慢性期或恢复期患者由上级综合医院为其“向下转诊，实现不同级别、不同类别医疗机构间的有序转诊。
急慢分治，这是指按照疾病的轻重缓急，合理配置医疗资源，急危重症患者可直接到二级以上医院就诊。
上下联动，这是指不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，建立目标明确、权责清晰的分工协作机制。
（二）分级医疗体系的结构框架
我国医疗卫生服务体系采用三级卫生医疗服务模式，与英国、德国、日本等发达国家一致。1989年，中华人民共和国卫生部（简称卫生部，今国家卫生健康委员会）发布了《卫生部关于实施“医院分级管理办法（试行）的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，根据不同医院间的任务和功能差异，将我国医院分为三级，即一级医院、二级医院、三级医院。一级医院指直接向一定人口的社区提供医疗服务的基层医疗机构，包括村卫生室、乡镇卫生院，以及城市社区卫生服务中心；二级医院指面向多个社区的医疗卫生机构，是三级医疗卫生体系的中间层次；三级医院指*高等级的医院，主要提供高水平的医疗卫生服务。
在分级医疗制度体系中，以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，以诊所、医务所（室）、护理院等其他基层医疗机构为补充的一级医疗机构提供的是公共卫生服务和基本医疗服务，包括健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病与多发病的诊疗服务，并以主动服务、上门服务为主。二级医疗机构的功能定位在城市与县区略有差异，县级医院主要负责县域内基层卫生机构无法解决的常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难杂症患者向上转诊服务；城市二级医院主要负责三级医院转诊的恢复期或稳定期患者；三级医疗机构负责提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务。
二、国际分级医疗的定义概述
相对于我国的分级医疗，国际上尚无完全吻合的制度，但有相似的制度体系，即分级医疗体系、社区首诊制度、双向转诊制度和整合医疗服务网络[2-3]。
（一）分级医疗体系
层级分明的医疗服务体系是分级医疗制度的基础。分级医疗体系指的是根据服务内容差异对医疗机构进行分级，并明确各级医疗机构分工。目前，国际上多应用三级卫生医疗服务模式，以基本医疗服务、二级医疗服务、三级医疗服务为常见的分级医疗标准[4]。各层级医疗机构间分工明确，基本医疗服务主要围绕常见病和多发病展开基础保健，由基层医疗机构全科医生提供；二级医疗服务以一般专科服务为主，由地区医院提供；三级医疗服务主要是更专业化的诊疗，由大型医学中心、教学医院或专科医院提供[5]。分级医疗体系建设较为完善的国家，如英国、日本均将医疗服务体系分为三级：英国建立了社区医疗服务-地区医院-教学医院三级网络；日本建立了门诊一次医疗圈-住院二次医疗圈-发生频率低、高度专门化的三次医疗圈；除三级医疗服务模式外，还有四级医疗体系的国家，如德国，其医疗体系包括开业医生、医院、康复机构，以及护理机构四个部分；此外，新加坡的医疗机构则为两级医疗网，第一级是负责基础性医疗保健服务的社区医院和一般诊所，第二级是负责综合医疗服务和大部分住院服务的综合性或专科性大医院。由此可见，各个国家的分级医疗体系不尽相同，但基本上都是以较为完善的分级医疗体系为载体，发挥横向与纵向联动作用，确保各医疗机构间的分工协作和双向转诊顺利实施。
（二）社区首诊制度
社区首诊制度，指的是患者首先接受全科医生首诊，在疾病超出全科医生技术范围的情况下，由全科医生开具转诊单，将患者“上转至高级别医院。由于全科医生在首诊制度中处于核心地位，因此有的国家社区又将首诊制度称为“守门人制度。
全科医疗发源于美国，被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）称为“*经济、*适宜的医疗卫生保健服务模式。而作为全科医疗的主要提供者——全科医生，在国民医疗服务体系中充当“守门人的角色。一方面，由于医学的专业性，患者无法正确认识疾病，出于自身健康考虑，会不自主地选择医疗技术水平更高的医院，这就造成了医疗机构功能错位，以及卫生资源浪费。而全科医生可以引导患者合理就诊，促进医疗资源合理配置。另一方面，人口老龄化的加快，以及以慢性病为主的疾病谱改变人群的医疗健康服务需求，促使了以提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务等为主的全科医学服务的产生[6]。由此，全科医生为患者提供初级卫生保健服务，是患者个人健康的*佳“守门人。以英国、德国为代表的国家实施严格社区首诊制度，通过国家立法或医疗保险制度规定需方必须到基层医疗机构首诊（急诊除外），并以此作为社区居民享受卫生福利的基本条件；而以美国和新加坡为代表的国家尽管没有实行刚性的社区首诊制度，患者可自由地选择医疗机构就诊，但社区居民一旦生病首先便会自觉地寻求家庭医生或全科医生帮助，然后再根据病情选择要不要向上转诊。
（三）双向转诊制度
双向转诊制度实际上是“守门人制度的组成部分。多数国家的“守门人制度是以全科医生提供首诊服务为基础，配套实施双向转诊制度[7]。基层全科医生在其“上转患者接受专科诊疗后，需要接纳其“下转，并根据专科医生的建议对患者进行后续的治疗服务。为了保证双向转诊系统顺畅实施，部分国家如英国、日本的*高级别医院仅提供住院或者高精尖服务，不开设门诊服务，这一举措推进了全科医疗与专科医疗的分工协作，减少了医疗资源的过度使用，有效地提高了医疗服务效率。再如，美国的大多数医院均提供门诊服务，居民可自由地选择就诊医院，但大多数居民仍选择通过家庭医生转诊，这与美国医疗保险体系及明确的疾病分类标准有关。美国居民医疗保险整体上以商业医疗保险为主。商业保险规定参保人必须经过家庭医生转诊方可去医院进一步治疗[5]。另外，美国通过建立“疾病诊断相关分组（Diagnostic Related Groups，DRGs），明确了转诊标准，规范了患者的就诊行为。
（四）整合医疗服务网络
在多级医疗服务体系诞生早期，各个国家将医疗服务体系按照功能定位分为多个层级后，出现了医疗服务体系条块分割，大小医院各自为政、无序竞争等问题，严重影响了医疗资源利用效率和医疗服务质量。因此，从20世纪90年代末开始，许多国家提出了“整合医疗、促进协作的口号，并采取有效措施整合医疗卫生体系。
整合医疗服务网络指遵照区域卫生规划，将同一区域内的医疗资源整合成纵向医疗集团，由1～2所大型医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成。整合医疗服务网络侧重“合，而分级医疗体系侧重“分，二者相辅相成，共同引导患者分层就诊，促进上级医院带动下级医院发展，形成上下联动、明确分工、密切协作的医疗卫生服务体系。现阶段，由于国家及地区间卫生体制环境和背景不同，医疗卫生服务体系整合形式也多种多样。按照联结方式的不同，国外医疗合作体系模式可划分为虚拟联合与实体联合。虚拟联合即以技术、管理为纽带，实现资源共享的联合方式，代表国家为新加坡、美国、日本；实体联合即资产和所有权整合，设立独立法人机构，实现统一管理的联合方式，代表国家为英国、德国、澳大利亚。美国整合医疗服务网络将不同层级的卫生保健机构或工作者联系起来，形成医疗服务网络，向特定患者人群和社区居民提供协调、统一的医疗服务。美国整合医疗服务网络将支付方和提供方统一结合，在同一保险计划内，患者可在联合网络中享有从首诊到康复的一体化服务。英国整合医疗网络则是以初级卫生保健之家和一站式医疗与社会照护服务为主，前者以全科医疗为基础，支持自我保健、家庭保健和长期护理管理，并与公共卫生工作相衔接；后者整合原有分割的医疗服务为社会照护体系，为患者提供一站式医疗服务。澳大利亚政府则按区域把包括社区卫生服务中心、康复保健中心、家庭护理院、老年护理院、高端医疗设备检查和检验中心等所有医疗资源划拨给公立大医院，统管区域内医疗资源。
分级医疗实质是通过明确各级医疗服务体系的功能定位，以患者为中心，构建连续、无缝的服务流程。国际上对于分级医疗的实现以分级医疗体系为载体，通过首诊和转诊制度整合不同层级医疗机构，达到医疗资源共享与利用、医疗市场共享与收益，*终实现医疗资源合理配置、基本医疗卫生服务均等化的目标。
第二节 分级医疗制度的提出及背景
一、国外分级医疗制度的提出
多数发达国家实施社区卫生服务制度，发挥全科医生“守门人作用已有很长时间，这些国家的社区卫生服务能力较强，双向转诊已形成有效机制。但是，20世纪开始，随着社会经济的快速发展、老龄化的加快、慢性病患病率的大幅上升、全球医疗卫生费用的逐年增加，以及人民群众的健康需求进一步提高，各国医疗服务体系产生了较大压力。例如，医疗资源相对不足与就医需求不断增长间的矛盾日益突出，“就医难已成为世界性问题。发达国家和地区通过实践证明：充分发挥基层医疗机构作用，是提升居民基本医疗卫生服务广度和深度的*佳手段，特别是以英国为代表的“守门人制度，能够较好地形成有序的就医秩序、优化医疗资源配置、合理控制医疗费用，为居民提供更为便捷的基础医疗服务。目前，分级医疗制度作为一种高效有序的就医制度被多个国家推行。
国外分级医疗制度主要包括以基层（家庭或社区的全科医生）首诊为核心的“守门人制度和双向转诊制度[8]。社区卫生服务相对发达的国家，如美国、英国、澳大利亚、德国、日本、加拿大等，均已开展分级医疗实践；英国、德国、日本等国家主要在医疗保障制度下推行社区首诊制度和逐级转诊制度；美国、澳大利亚、加拿大通过实施严格的费用控制措施来保证分级医疗制度的有效落实；同时各国均高度重视全科医生制度管理和人才培养，以及信息化建设在分级医疗制度中的应用[7]。
（一）严格社区首诊和逐级转诊制度
1948年，英国正式颁布实施全民医疗保障制度。在全民医疗保障制度下，采取政府购买服务的措施，促进第三方初级保健托管机构与全科医生合作，规范全科医生首诊制度，并确立严格的转诊制度和标准，引导慢性病、残疾及危重患者就诊[7]。德国通过《健康保险法》引导分级医疗的有效实施，强制实行严格的“上下级分工医疗和“第三方支付
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