第1章 问诊
第1节 问诊的内容、方法及技巧
问诊是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，为诊断提供依据。问诊是采集病史的主要手段。病史采集是通过医生与患者的问答，了解疾病或健康问题的发生、发展与患者需求等信息的过程。
案例1-1
患者，男，54 岁，因胸痛3 天就诊。
问题：1. 对该患者应如何采集病史？
2. 如何交谈可顺利获取真实准确的病史资料？
一、内容
（一）一般资料
一般资料包括患者的姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址、电话号码、入院日期、入院诊断，以及记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是患者本人，应注明与患者的关系。
（二）主诉
主诉是患者感受到*痛苦、*明显的症状或体征及其持续时间，也是本次就诊的*主要原因。主诉要简明扼要，并按症状或体征发生的先后顺序记录，如“咽痛、发热2 天”“活动后心慌气短两年，加重伴双下肢水肿1 周”。记录主诉尽可能用患者自己的语言，不用诊断名词，如“糖尿病两年”应记录为“多尿、多饮、多食、消瘦两年”。
考点 主诉的概念
（三）现病史
现病史是病史的主体部分，围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变及诊治的全过程。包括以下内容。
1. 起病情况与患病时间 起病情况包括起病的环境、起病急缓、有无相关的病因或诱因，如“晨起后如厕时突然意识丧失”。患病时间指起病到就诊或入院的时间。
2. 主要症状特点 包括主要症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的因素等，如“胸骨后压榨性疼痛3 ～ 5 分钟，休息后缓解”。
2 临床医学概要
3. 病情发展与演变 包括患病过程中主要症状或体征的变化及新的症状或体征出现。由此可判定病情的发展程度及有无并发症。
4. 伴随症状 指在主要症状基础上又同时出现的其他症状。伴随症状是鉴别诊断的重要依据。当患者没有出现某一疾病按一般规律应出现的伴随症状时，表现为阴性症状，也应记录在现病史中，以备进一步观察，作为诊断及鉴别诊断的参考。
5. 诊治经过 是指患者患病后曾在何时、何地就诊，做过何检查，有何结果及诊断为何种疾病；已接受治疗者，应询问治疗方法，所用药名称、剂量和疗效等。
6. 一般情况 患病后的饮食、睡眠、大小便、精神状态、体重等情况有无变化。这些内容对全面评估患者病情和预后，以及采取何种治疗、护理措施是不可缺少的。
考点 现病史的内容
（四）既往史
既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术史、预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等。要特别注意询问与现病史有密切关系的疾病史。记录顺序一般按年月的先后排列。不要和现病史混淆。
（五）系统回顾
1. 呼吸系统 有无咳嗽及其性质、程度、频率、与气候变化和体位改变的关系，有无咳痰及痰的性状、量、颜色、黏稠度和气味，有无咯血及其性状、量及颜色，有无呼吸困难及其诱因、性质、程度和出现的时间，有无胸痛及其部位、范围、性质、与呼吸咳嗽和体位的关系，有无压痛、发热、盗汗及体重减轻等。
2. 循环系统 有无胸痛及其部位、性质、程度、持续时间、诱因、缓解方式和放射部位，有无夜间阵发性呼吸困难，有无心悸及其发生的时间和诱因，有无水肿及其出现的部位和时间，有无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕及晕厥，有无高血压及糖尿病等。
3. 消化系统 有无食欲改变、反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀及吞咽困难，呕吐发生的诱因、时间及呕吐物的性质、量、颜色和气味，腹痛发生的时间、部位、性质、程度及缓解方式，大便次数、性状、颜色、气味及排便时有无腹痛和里急后重等。
4. 泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，尿量、颜色、透明度情况，有无尿潴留或尿失禁，有无咽炎、高血压、出血、水肿、重金属接触或中毒病史等。
5. 造血系统 有无头晕、乏力，皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点及瘀斑，有无肝、脾、淋巴结肿大及骨骼疼痛，有无特殊化学药物及放射性物质接触史，家族成员有无出血病史等。
6. 内分泌与代谢系统 有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿及水肿，有无性格、智力、性器官发育及其他第二性征、性功能改变，有无体重、皮肤和毛发的改变，有无产后出血及血压变化等。
7. 神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、视力障碍、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常和定向障碍等。
8. 肌肉、骨骼系统 有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩及瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位及形态异常，有无脊柱形态异常、疼痛及活动受限等。
9. 精神状态 有无情绪、思维、智能、自知力改变，有无幻觉、焦虑、躁狂、抑郁、悲观、自杀行为等。
（六）个人史
1. 社会经历 包括出生地、居住地（尤其是疫区和地方病流行区）、居留时间、受教育程度、经济和社交状况、职业及工作条件等。
2. 生活方式与嗜好 包括生活习惯、作息时间、烟酒嗜好的时间及摄入量，有无吸毒史及毒物种类，有无不洁性生活及性病史等。
（七）婚姻史
婚姻史包括已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。如丧偶，应询问配偶死亡的年龄、原因及时间。
（八）月经史
月经史包括月经初潮年龄、月经周期、行经期、月经量、颜色，有无血块、痛经与白带，末次月经日期或绝经年龄。记录格式如下：
（九）生育史
生育史包括妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、手术产或死胎等。
（十）家族史
家族史包括父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，特别是与患者类似的疾病及与遗传有关的疾病要重点询问。对已死亡的直系亲属要询问死亡的原因和年龄。
考点 问诊的内容
二、方法及技巧
1. 营造轻松舒适的环境，体现医生的职业素养及人文关怀。接触患者一般从礼节性的交谈开始，先进行自我介绍，讲明自己的职责，取得患者的信任。交谈时态度和蔼、亲切，有爱心和耐心，语言通俗易懂，避免用医学术语。注意保护患者隐私。
2. 尽量倾听患者本人述说病史，保证病史的可靠性。患者自己对疾病感受*真实，资料*可靠。如果患者自己不能表述，如小儿或因病表述不清，可询问其家属或了解病情的人，待病情好转再询问患者加以补充。
3. 询问循序渐进，由浅入深，系统全面。询问应先从患者感受*明显并容易回答的问题开始，再围绕主诉由浅入深进行全面系统交谈，获取问诊的全部资料。如“您好，您感觉哪里不舒服？”让患者轻松进入交谈状态，明确就诊的原因，然后再询问相关的细节问题，如主要症状特点、诱因及影响因素等。如“胸痛多长时间了？”“能说出是怎样的痛吗？”“发病前有什么诱因吗？”等。
4. 认真分析，核实资料准确性，避免暗示、诱导性询问。为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中要边听患者叙述边观察患者，并随时分析、综合、归纳患者所陈述的各种症状间的内在联系，分清主次，辨明因果。对含糊不清、存有疑问的内容要及时核实。当患者回答问题不确切时，应耐心启发，避免暗示性诱导提问，如“您是下午发热吗？”“您的大便是黑色的吗？”以免患者随声附和，导致信息错误，使获得的资料缺乏真实性。正确的提问应是“您一天中什么时候发热？”“您的大便是什么颜色？”。
5. 病情危重者应扼要询问，迅速抢救，病情稳定后再补充问诊。病情危重者应以抢救生命为主，先简明扼要地询问和重点检查，迅速进行抢救，待病情稳定后，再详细地补充问诊，避免延误治疗。
第2节 常见症状
症状是患者主观的异常感觉，如发热、胸痛、腹泻等。体征是患者自己发现的或医生检查发现的患者体格上的异常现象，如包块、杂音、脾大等。广义的症状包括体征，如水肿。
一、发热
案例1-2
患者，女，13 岁，因发热2 天就诊。查体：体温39.2℃，颜面绯红，右侧扁桃体充血、Ⅱ度肿大，表面有脓苔。血常规示白细胞12.0×109/L。
问题：1. 该患者发热的原因是什么？
2. 发热的程度如何？
3. 可能出现的热型是哪种？
体温受下丘脑体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡。正常体温通常在一定范围内波动，腋窝温度36.0 ～ 37.0℃，口腔温度36.3 ～ 37.2℃，直肠温度36.5 ～ 37.7℃。不同个体间体温略有差异，并受昼夜节律、年龄、性别、活动程度及机体内外环境的影响而有所波动，但24 小时内波动范围多不超过1℃。当机体产热增多、散热减少时，体温升高超过正常范围，称为发热。
（一）病因
发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。
1. 感染性病因 指各种病原体感染引起发热。感染性发热是发热*常见的类型，常见的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体、螺旋体、寄生虫、真菌等，其中以细菌感染*多见。
2. 非感染性病因 指除感染性病因外其他发热的病因。①组织创伤及坏死：如手术后、烧伤、心肌梗死或组织坏死等。②变态反应：如风湿热、药物热等。③内分泌与代谢性疾病：如甲状腺功能亢进症、重度脱水等。④皮肤散热障碍：如慢性心力衰竭、广泛性皮肤病等。⑤体温调节中枢功能障碍：如中暑、脑出血等。⑥自主神经功能紊乱：如精神紧张、月经前期等，属于功能性发热。
（二）发病机制
发热的发病机制尚未完全阐明，大多认为是致热原作用于体温调节中枢，使调定点上移，过神经体液调节，使产热大于散热所致。致热原分为外源性致热原（包括各种病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原 -抗体复合物、某些类固醇致热原等）和内源性致热原（又称白细胞致热原，如白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等）。
（三）临床表现
1. 临床分度 以口腔温度为标准，发热分为：低热 37.3～ 38.0℃，中等度热 38.1～39.0℃，高热 39.1～ 41.0℃，超高热 41.0℃以上。
2. 临床表现 ①体温上升期：表现为疲乏、肌肉酸痛、畏寒或寒战等。体温升高为发热的早期阶段。②高热期：表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，心率快等。③体温下降期：表现为出汗、皮肤温度降低。
3. 热型及临床意义 体温数值各点连接起来形成的体温曲线呈现的形态称为热型。不同的疾病热型有所不同。常见的热型有：①稽留热：体温持续在 39～ 40℃以上达数天或数周， 24小时内波动范围不超过 1℃（图 1-1）。见于肺炎链球菌肺炎、伤寒等。②弛张热：体温多在 39℃以上， 24小时内波动范围超过 2℃，*低时仍高于正常（图 1-2）。见于败血症、化脓性感染等。③间歇热：体温骤升骤降，高热期与无热期反复交替出现（图 1-3）。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。④波状热：体温渐升至 39℃或以上，数天后又渐降至正常，数天后又渐升渐降，如此反复（图 1-4）。见于布鲁氏菌病。⑤不规则热：发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。
发热的临床分度及常见热型
图 1-1 稽留热图 1-2 弛张热
图 1-3 间歇热图 1-4 波状热
发热门诊
发热门诊是医院门诊部在防控急性传染病期间根据上级指示设立的，专门用于排查疑似传染病患者、诊疗发热患者的专用诊室。发热门诊分 3区 2通道，分别为清洁区（如医务人员值班室、带浴室的专用卫生间、男女更衣室、储藏室等）、半污染区（如医务人员办公室、治疗室、护士站等）、污染区（如挂号收款处、候诊区、诊室、隔离留观室、化验室、放射室或 CT室、输液室、药房
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