|第1章| 绪 论
　　健康评估是以个体、家庭或社区等评估对象，研究现存的或潜在的健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。本课程是基础护理学与临床护理学的桥梁，是临床各科护理学的基础，是护理专业的核心课程之一。评估的目的是识别患者的护理需要、临床问题或护理诊断，评价治疗和护理的效果。全面、完整、准确地评估是确保高质量护理的前提条件。
　　一、健康评估的基本内容
　　健康评估研究范围主要包括健康问题评估的方法、步骤及技术；健康评估相关理论；健康评估各项具体工作的操作规程和标准；健康评估资料的收集、分析、保存和利用；健康评估学科的发展方向等。健康评估包括以下主要内容。
　　1.健康史评估 健康史采集是健康评估资料的重要组成部分，主要包括一般资料、主诉、目前健康史、既往健康史、目前用药史、成长发展史、家族健康史和系统回顾等。
　　2.心理与社会状况评估 护理的对象是人，人的心理、社会功能对人的生理健康有着重要的影响。因此，心理、社会评估是健康评估的重要组成部分，客观而准确的心理、社会评估是整体护理的前提条件之一（本部分内容在本套教材《医护心理学基础》中有详尽讲解，故本书不做详细介绍）。
　　3.常见症状评估 症状是人体对机体功能异常的主观感觉或体验。症状是疾病本质的外部表现，症状的出现常提示疾病的存在，是认识疾病的向导，能为健康评估提供重要依据，是医患交谈中重点收集并评估的内容。
　　4.身体状况评估 是评估者运用自己的感官或借助简单辅助工具，如体温计、血压计、听诊器等，对患者进行全面细致的检查，从而作出健康或疾病状况判断。检查中发现的机体异常表现称为体征，如肺部湿啰音、心脏杂音、肝脾肿大等。作为客观资料，体征是形成护理诊断的重要依据。
　　5.辅助检查 包括实验室检查、影像学检查（X线检查、超声检查）、心电图检查等。其检查结果作为客观资料的重要组成部分，可为护士评估患者健康状况提供重要依据。
　　6.护理诊断及护理病历 分析资料、作出合理的诊断是健康评估的关键环节。收集、核实、整理资料是作出正确诊断的基础。书写护理病历是护士对所收集到的患者资料，通过整理、分析，按照规范化格式书写的记录，是从事护理工作的基本技能（本部分内容在本套教材《护理学基础》中有详尽讲解，故本书不做介绍）。
　　二、健康评估的学习方法和要求
　　健康评估是一门实践性很强的学科，教学方法和基础课程有很大的不同，强调实践技能的训练，学习过程中学生应注重将课堂学到的理论知识转化为从事临床护理实践的能力，学会以整体评估的思维模式确认患者的健康问题和护理需求。同时还应注重自身素质的培养，学会与人沟通和交流，学会关爱尊重患者。学习本课程的基本要求如下。
　　1.基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固。
　　2.掌握健康评估的基本方法，学会通过交谈和身体评估收集资料。
　　3.能独立进行系统的、全面的、规范的身体评估，评估结果准确。
　　4.学会各项实验室检查的标本采集方法，了解其结果的临床意义。
　　5.学会心电图检查的操作，能初步识别正常心电图与常见异常、危重心电图的表现。
　　6.熟悉影像学检查的患者准备及护理，了解其结果的临床意义。
　　（苍 薇）
　　|第2章| 健康史评估
　　第1节 健康史评估方法及注意事项
　　健康史是关于患者目前、过去健康状况及生活方式的主观资料。健康史评估是护理程序的第一步，主要采用问诊的方式，护士通过与患者的交谈，有目的、有计划、系统地采集患者的健康资料，从而了解患者疾病发生发展、诊疗护理经过及既往健康状况等健康史资料。它是认识疾病的开始，也是获得护理诊断的重要手段之一，同时为进一步评估提供线索。
　　一、问诊的方法、过程与技巧
　　（一）问诊的方法
　　护士问诊应从患者主诉开始，有目的、有层次、有顺序、逐步深入地进行询问。问诊主要有以下两种方式。
　　1.开放式提问 用于提问比较笼统、范围较广的问题，问句中不包含要回答的内容，患者不能用“是”或“不是”来回答，只能根据具体情况叙述其病情。开放式提问常用于对现病史、既往史等开始提问时使用。例如，“您感到哪儿不舒服？您病了多长时间了？”“以往曾患过什么病？”这样的问题有利于患者主动、自由地叙述，护士也能获得客观、完整的资料。但开放式提问因内容复杂，要求患者具有一定的语言表达能力，护士也要花费较多的时间耐心倾听。
　　2.封闭式提问 这种提问方式比较具体，提问直接简单，只要求患者回答“是”或“不是”即可。例如，“您精神好不好？”“您经常腹痛吗？”这种提问方式回答内容已包含在问句中，护士难以获得问句以外的信息。
　　（二）问诊的过程
　　1.准备阶段 在问诊前，护士应查阅患者的资料（包括患者门诊、急诊病历等），了解患者的基本情况，预测交谈中可能出现的问题及需要采取的相应措施。营造轻松、和谐的环境，同时注意保护患者隐私，并选择适当的时间进行交谈。
　　2.问诊开始 问诊一般从礼节性的交谈开始，根据患者的年龄、性别、职业等选择合适的称呼，应避免以床号称呼患者。护士应先做自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的方式），讲明自己的职责，让患者了解护士身份，促进良好的护患关系的建立（图2-1）。
　　3.深入交谈 一般从主诉开始，有目的、有层次、有顺序、逐步深入地进行询问。选择一般性易于回答的开放性问题，如“您感到哪里不舒服？”“您不舒服是从什么时候开始？”这样开放式提问常在交谈的开始进行。耐心倾听患者的叙述后，逐步提出比较有针对性的问题，可采用封闭式提问，如“您曾经有过类似的头痛经历吗？”“您的头痛是阵发性还是持续性？”要求患者回答“是”或“不是”（图2-2）。
　　4. 结束阶段 问诊结束前，护士应简要复述本次交谈的重点内容，对患者提出的疑虑做出必要的解释。如果护士碰到自己不清楚或不能及时回答的问题，应告知患者待自己去查阅资料或请教医生后再回答，或指导患者去何处能解决这一问题。*后询问患者“请问您还有什么事要说吗？”谈话结束后，对患者的配合表示感谢，“您的情况我已经大致了解，谢谢您的配合。”如有必要可预约下次谈话的时间、内容等。
　　（三）问诊的技巧
　　为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须对含糊不清、存有疑问的内容及时核实，常用以下技巧。
　　1.澄清 要求患者对模棱两可或含糊不清的内容做进一步的解释和说明，以求取得更具体、更确切的信息。例如，“您说您每天都要喝酒，您能否说具体一点，比如喝的什么酒、每天喝多少？”
　　2.复述 以护士自己的表达方式重复患者所说的内容，如患者说“昨天晚上我觉得很难受，胸口很闷，睡不着”。护士可以说“您是说您昨天晚上感到胸闷，是吗？”
　　3.反问 以询问的口气重复患者所说的话，从而鼓励患者提供更多的信息。
　　4.质疑 当患者所说的情况与护士所见的不一致或患者前后所说的情况不一致时，使用质疑探究原因。例如，“您说您对治疗很有信心，可我看见您总是闷闷不乐，能告诉我这是为什么吗？”
　　5.解析 对患者提供的信息进行分析和推论，并与其交流，患者可对护士的解析确认、否定或提供另外的解释。
　　问诊的方法及问诊技巧
　　二、问诊的注意事项
　　（一）态度友善，尊重患者
　　得体的仪表、礼节和友善的举止，有助于和患者建立和谐的关系，获得患者信任，甚至让患者讲出原本想隐瞒的敏感事情。护士在问诊过程中，应适当微笑或者赞许地点头示意。问诊中记录要简单、快速，不要只埋头记录，必要时要与患者进行眼神交流。交谈时采用前倾姿势以表示注意倾听。尊重患者的隐私权，如患者不愿回答的问题，不应强迫回答，如果是重要的资料需向患者做充分的解释，并承诺保密以解除其顾虑；避免使用对患者有不良刺激的语言和表情，如“难治”“麻烦”或摇头、皱眉等。
　　（二）尽量避免使用医学术语
　　护士问诊应使用患者能够理解、通俗易懂的语言，避免使用医学术语，如隐血、发绀、黄疸、里急后重等，以免导致病史资料不确切、不完整。有时，可对术语作出适当解释后再使用，如“您是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况？”
　　（三）避免使用暗示诱导性提问
　　不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。护士应避免使用诱导性或暗示性提问，如“您是下午发热吗？”“您的大便是黑色的吗？”正确的提问应是“您在什么时候发热？”“您的大便是什么颜色？”
　　（四）注意文化背景
　　不同文化背景的人在人际沟通方式上存在明显的文化差异，因此护士应了解自己与患者之间的文化差异，充分理解和尊重患者的文化背景和价值观，灵活应用问诊方式，否则将影响问诊结果。
　　（五）特殊患者的问诊
　　1.病情危重患者 在做简单的询问后，应立即抢救，详细的健康史采集应待患者病情稳定后再做补充或由其他知情者提供。
　　2.焦虑和抑郁患者 鼓励患者说出其真实感受，注意其语言和非语言的各种异常线索。
　　3.愤怒和敌意患者 当患者对医护人员表现不满或怀有敌意时，护士一定不能发怒，也不要认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因并予以适当的解释，切勿使其迁怒他人或医院其他部门。
　　4.老年患者 老年人因体力、视力、听力都有所减退，对问诊有一定的影响。因此，问诊时要注意语言简单易懂，语速放慢，音量提高，必要时适当重复。
　　5.精神疾病患者 大多精神疾病患者对自己的病缺乏自知力，甚至不认为自己患有精神障碍。采集病史时，*重要的是取得患者信任，不能直接否认患者的病态体验。此外，还可从患者家属或相关人员处获得病史资料。
　　问诊注意事项
　　第2节 健康史内容
　　一、一 般 资 料
　　一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。若病史陈述者不是患者本人，则应注明与患者的关系。
　　二、主 诉
　　主诉是患者感受*主要的痛苦或*明显的症状和（或）体征及持续时间，也是本次就诊的*主要原因。主诉记录应简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状，同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“头痛1周、发热3天”，尽可能用患者自己描述的症状，而不是诊断名词，如“糖尿病两年应记录为“多饮、多食、多尿、消瘦两年”。除非特殊情况，如乳腺癌术后化疗可作为主诉。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，按其发生的先后顺序记录，如“反复上腹部疼痛3天，加重伴呕血3小时”。
　　三、现 病 史
　　现病史是健康史的主要部分，围绕患者主诉，详细描述疾病的发生、发展、演变及诊治、护理的全过程，主要包括以下内容。
　　（一）起病情况与患病的时间
　　起病情况包括起病的环境、具体时间（指起病到就诊或入院的时间）、起病急或缓，有