第一章 概论
中国医疗保险制度是中国医疗保障制度的重要组成部分，是涉及面*广、内容*复杂、实施难度*大的一项社会保险制度。本章主要对医疗保障制度与医疗保险制度的发展历程、基本业务内容进行简单描述，进一步引申出医疗保险信息化建设的特点，以及对医疗保险信息化建设的建议。通过本章可以基本了解医疗保险及其信息化相关的基本概念。
第一节 医疗保障制度简介
医疗保障制度是一个非常庞大的社会政策和立法体系，我国的医疗保障分为社会医疗救助、社会医疗保险、社会医疗福利和针对特殊人群的特殊医疗保障（姚岚等，2013）。从医疗保障制度的定义来看，政府应当是组织和实施医疗保障的主体，医疗保障的对象是全体社会成员，主要功能是弥补疾病风险导致的个人损失和家庭损失，在资金筹措方面呈现为多元化模式，其中，政府、企业和个人都有明确责任。医疗保障具有福利性、公平性、强制性、社会性、补偿性和基础性等特征，具有保障国民基本的健康权和生存权，促进卫生事业发展和人群健康改善，促进社会经济发展、实现收入再分配、改善社会公平、维护社会稳定的重要作用。
一、医疗保障制度发展历程
1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称“国发44号文”）发布 ，要求在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，揭开了中国医保新篇章，现行城职医保的各项政策都是围绕该文件制定的。2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号，以下简称“中发13号文”）发布，明确指出要“建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，正式启动了新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度。2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号，以下简称“国发20号文”）发布，开始开展城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居医保”）试点。2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称“国发3号文”）发布，要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度。“覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保”。2017年《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号）发布，启动了生育保险与城职医保的合并工作，要求统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理。至此，中国社会医疗保险经过不同时期的启动建立、发展和整合，形成了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的、覆盖全社会人口的完整社会医疗保险体系。
2015年《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号，以下简称“国办发30号文”）印发，提出在完善医疗救助制度中“合理界定医疗救助对象”，将*低生活保障家庭成员和特困供养人员列为医疗救助的重点救助对象。并规定要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。“资助参保参合”中规定对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，特困供养人员给予全额资助，*低生活保障家庭成员给予定额资助，保障其获得基本医疗保险服务。
2018年，第十三届全国人民代表大会第一次会议决定批准《国务院机构改革方案》，其中规定：“组建国家医疗保障局。将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。”从组织机构上确保了医疗保障的统一管理，从而初步形成了具有中国特色的、完整的医疗保障体系。
综上所述，我国医疗保障体系20多年的建设历程见图1.1。
目前我国已经初步形成了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体，城乡社会医疗救助为托底，辅以各种补充医疗保险的多层次医疗保障体系基本框架（图1.2）。
其中，基本医疗保险包括城职医保、城乡居民医保和生育保险，由于生育保险将逐步合并到城职医保，故此将生育保险与城职医保合并通称为城职医保，本书中除非特殊说明不再单独提生育保险。
图1.1 我国医疗保障体系建设历程
图1.2 我国医疗保障体系基本框架
二、国家医疗保障局职能
为完善统一的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，更好保障“病有所医”，2018年3月国务院组建国家医疗保障局 ，这是党中央、国务院基于新时代、新形势、新要求作出的重大决策和部署，是改善民生和深入推进医保工作、加强政府医疗保障职能的重大举措，是医保制度顶层设计在体制、机制上的重大变革，标志着我国医疗保障制度进入到一个更高质量、更全面深刻的改革发展期，进一步明确了医疗保障在国家治理中的重要地位，充分体现了党和国家对社会保障事业的高度重视。
根据《深化党和国家机构改革方案》，新成立的国家医疗保障局的主要职责是“拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等”。下面针对国家医疗保障局的主要职责逐条进行分析和理解。
（一）拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施
纵观我国医疗保障体系发展历程，人社、卫生、发改、民政等部门均有参与，形成了部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局。组建国家医疗保障局，能够将城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗、药品和医疗服务价格管理、医疗救助职能整合归口到一个部门，不仅结束了城乡居民医保整合管理权归属问题，还将理顺医保管理体制、统一医保行政管理职能。同时，统一拟订医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，必将推动医疗保障工作进入统筹规划、集权管理、信息一体、统一实施的新时代，充分体现出尊重医保制度的客观规律 ，彻底打破城乡分割、群体分割的体制性障碍，真正实行集权管理、集中问责，是矫治医疗保障制度现存弊端的治本之策。另外，统一的国家医疗保障局将彻底解决“分割管理”问题，从而使医保行政管理效能得到极大提升。国家医疗保障局统筹医疗保障体系建设并合理设定其结构功能，使制度碎片化现象加快得到解决，消除了资源分割格局及其带来的浪费现象。总之，国家医疗保障局统一拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，能够实现医保各项工作的相互衔接，避免了原来“分割管理”中出现的部门之间相互掣肘的情况，为有效控制公立医院医疗费用不合理增长、建立统一的全民医疗保险制度奠定了基础。
（二）监督管理相关医疗保障基金
随着国家医疗保障局成立，医保管理体制分割局面将得到有效解决，对保障基金安全、行政效能提升有极大帮助，有利于消除资源分散格局及其带来的浪费现象，从而使医保基金使用效率得到大幅提升。同时，国家医疗保障局将统一监督管理相关医疗保障基金、严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出，确保医保基金安全及健康运行。另外，医保管理部门统一监管，不仅能够有效节约行政成本与制度运行成本，还能够科学、及时、合理地调整医疗服务价格和医疗行为，其结果必然是减少乃至杜绝医疗服务活动中的浪费现象，有效防止过度医疗、过度用药、重复检验等不合理行为的发生 ，推进医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供基本保障。
（三）完善国家异地就医管理和费用结算平台
2017年我国建成国家异地就医结算信息系统和异地就医资金结算机制，31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团全部接入全国异地就医直接结算系统，包括异地退休、长期异地居住人员、异地工作人员以及符合条件的转诊转院人员在内的四类人群可以使用跨省异地就医直接结算。为稳步推进基本医保异地就医直接结算，让群众看病少跑腿、少垫资 ，国家医疗保障局将进一步完善国家异地就医管理和费用结算平台，这有利于打破区域性的医疗服务供方垄断，实现医疗服务的标准化和透明化。同时，为加快完善和优化国家异地就医直接结算系统，国家医疗保障局将切实做好全国跨省异地就医直接结算经办工作，协同有关部门做好不同医保制度间跨省异地就医直接结算的衔接工作，实现事前、事中、事后的跨省异地就医服务，这无疑为广大参保人员提供更加便利的医疗保险服务，确保群众个人信息安全，提高医疗保险基金使用效率。
（四）组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施
现阶段，国家医疗保障局将归属于国家发展和改革委员会的医疗医药定价职能、原国家卫生和计划生育委员会的药品集中招标职能，以及人力资源和社会保障部的确定医保支付方式职能集中整合，构建了定价、采购、支付三位一体的新格局。一方面，《深化党和国家机构改革方案》出台后，医保支出方、提供方、政策制定、价格制定由“九龙治水”变为“一龙管控”，国家医疗保障局将完善统一的城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度 ，统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，其改革重心在于掌控城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的“标准制定权”，这必将提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控。另一方面，国家医疗保障局负责制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，将有效控制不必要的管理内耗，强化医保对药品及医用耗材价格的掌控。同时，国家医疗保障局有效整合了我国碎片化的医疗保障制度，并成为医疗、医保、医药的“*大采购方”，掌控了药品、医疗器械、医疗服务的医保付费定价权，对医疗服务体系的发展将起到促进作用，对卫生资源的配置有决定权。
（五）监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用
医保支付是医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。自新医改以来，我国在保障参保人员权益、严格控制医保基金不合理支出等方面取得显著成效，但也面临着医保基金收不抵支的风险。国家医疗保障局成立后，其将负责监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用，强化对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的监控，并将监管重点从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为、从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，以规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为，控制医疗费用不合理过快增长，保障医保基金安全和使用效率。
三、医疗保障业务简介
依据《深化党和国家机构改革方案》，建立国家医疗保障局，把之前分散在不同部门的职能集中在同一个部门统一管理 ，彻底解决了以往医疗保障管理碎片化问题，并明确了国家医疗保障局的业务和职责范畴，在原来多层次医疗保障体系的基础上进行了扩充。在国家医疗保障局的职责中，除了医疗保险和医疗救助外，增加了对药品、医疗服务价格及收费标准的制定和调整，药品和医用耗材采购政策制定和监督实施等业务。另外，把监督管理工作提升到一个非常高的层面 ，成为国家医疗保障局核心职责之一，包括医保基金的监督管理，纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用的监督管理，以及药品和医用耗
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