第1章心血管疾病负担
要点
美国是世界上孕产妇死亡率不断上升的八个国家之一
心血管疾病是美国孕产妇间接死亡的主要原因
除了人口统计数据外，孕产妇死亡率定性审查对于了解孕产妇死亡率也至关重要
质量管理工具包、改进项目和安全包的应用已被证明可以降低加州孕产妇死亡率
围生期质量协作的实质是将病情相关团队聚集在一起，以实现改善孕产妇发病率和死亡率的共同目标
引言
一直以来，全世界为了取得可靠的孕产妇死亡率数据做出了巨大努力。虽然报告制度的不同增加了统计难度，但是，*近世界卫生组织（ World Health Organization， WHO）、联合国国际儿童紧急基金（ United Nations International Children’s Emergency Fun，UNICEF）、联合国人口活动基金（ United Nations Fund for Population Activities， UNFPA）、世界银行集团和联合国人口司等仍发表了关于 1990—2015年死亡率统计的执行摘要。他们的目标之一是建立精确的、国际统一的孕产妇死亡率的衡量标准，以帮助联合国实现2015年降低孕产妇死亡率的新千年目标。这一精确的衡量标准可用于不同国家地区的水平比较，并为估算值不确定的特定国家或地区提供参考。数据显示，全球孕产妇死亡率已较前下降了44%，然而一些资源相对匮乏的国家医疗负担依然沉重， 2015年全球99%的孕产妇死亡事件源自这些地区。调查显示撒哈拉以南非洲地区的孕产妇死亡占全球的大多数，高达66%。
编者结合2003—2009年的数据分析了WHO对全球孕产妇死因的系列研究： 73%的死亡病例是由产科直接原因造成的，其中出血占 27%，高血压占14%，栓塞占2%，脓毒血症占10%，流产占9%，其他直接原因占24%；其余约27%由产科间接原因造成。在国际上，艾滋病病毒/艾滋病仅占据孕产妇死亡原因中的一小部分（1.6%）。
与所有其他资源丰富的国家不同，美国的孕产妇死亡率上升惊人，使其*近受到关注。美国每年约有 700名妇女死于妊娠或相关并发症，并且存在明显的种族和人种差异，黑种人与印第安妇女的孕产妇死亡率是白种人或亚洲妇女的 2～ 4倍（图 1.1）。孕产妇死亡率的种族差异是所有公共卫生指标中*显著的差异，这促使诸多组织动员地方乃至国家尽力消除这种差异。孕产妇死亡率数据由疾病预防控制中心（ Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的两个分支部门提供，美国国家卫生统计中心（National Center for Health Statistics，NCHS）提供数据用于计算WHO定义的孕产妇死亡率（妊娠或终止妊娠后 42天之内死于妊娠或相关治疗），该定义是根据死亡证明书上的国际疾病分类代码确定的。死亡证明记载的死因可从 CDC公开获得，但人们对数据质量表示怀疑并认为 42天的时间界限有一定局限性。因此，自 2007年以来 NCHS官方就没有公布过美国孕产妇死亡率。
图1.1 2011—2013年美国不同年龄段、种族的孕产妇死亡水平差异
CDC的生殖卫生部门与美国妇产医师学会合作，于 1986年建立了孕产妇死亡监测系统（ Pregnancy Mortality Surveillance System，PMSS）以明确孕产妇死因及危险因素，从而对其进行更全面评估。从分娩 /流产期间及之后12个月内任何原因导致的孕产妇死亡（妊娠相关死亡人群）着手，对死亡证明及*近的相关出生证明的所有数据进行审核，以确定死因是否与妊娠或妊娠期健康管理有关（妊娠相关死亡率）（框 1.1）。
*新美国妊娠相关死亡率报告统计了 2007—2016年的相关数据，孕产妇死亡率为 16.7/10万。心血管疾病是造成孕产妇死亡的首位原因（ 26.5%），包括心血管疾病程度（cardiovascular conditions）（15.5%）及心肌病（ 11.0%）（图 1.2）。死因前五位的疾病还有既往疾病（ 14.5%）、感染（ 12.7%）和出血（ 11.4%）。与 2006—2010年的数据相比，出血、妊娠高血压和麻醉并发症在死因构成中所占比例下降，而心血管疾病和其他疾病在死因构成中所占比例则显著增加（图 1.2）。
图1.2 美国五个时期的孕产妇死亡原因［引自Creanga AA，et al. Obstet Gynecol.2015；125（1）：5 -12.引用已经过许可］
孕产妇死亡评审
目前的重点是在美国各州重建以州为单位的孕产妇死亡评审委员会（ Maternal Mortality Review Committees，MMRCs），纽约市与华盛顿特区独立的 MMRC也包括在内，其目的是核查美国所有孕产妇死亡的原因、预防及可改进之处。目前约 2/3的州已经建立了 MMRCs，由多学科委员会组成，利用所有可用的数据来源而非仅凭死亡证明来鉴定、审核并分析孕产妇死亡率数据（如医疗记录、尸检报告和社区信息）。
对育龄期女性的影响
全球孕产妇间接死因主要集中在心血管系统、呼吸系统疾病、糖尿病及肿瘤，这种疾病负担是医疗人员需要解决的一项重大挑战。也就是说，需要协调各专业专家的治疗方案，使得大多数病例达到*佳结局。研究表明，在美国国家层面，患有高血压、糖尿病和慢性心脏病等慢性疾病的妊娠妇女数量明显增多，专业团体呼吁积极采取行动，以确定美国因分娩死亡妇女的潜在特征。在美国，已被列入与孕产妇死亡相关的主要特征，包括黑种人、年龄超过35岁和产前保健缺失。
相较于国家人口动态统计数据分析， MMRC可进行调查研究并*终采取行动以预防孕产妇死亡事件。这种可将审查转化为行动的能力已经致力于发展多维度围生期质量协作，这代表了公共卫生机构、专业团体、医院联盟和患者主张之间的多级合作关系。 2014年成立的国家孕产妇安全协会借鉴了MMRCs的经验教训，并开发了针对导致孕产妇死亡*可预防原因（包括出血、高血压和静脉血栓栓塞等）的国家安全包（ national safety bundles）。加州孕产妇质量保健合作协会（见）在全国率先广泛采用安全包（框1.2）并发表关键实施工具包（ key implementation toolkits），加利福尼亚州的孕产妇死亡率则从2006年的16.9/10万明显下降到2013年的7.3/10万，紧接着 CMQCC又启动了妊娠心血管疾病工具包（另请参阅：加州孕产妇优质护理合作组织，加利福尼亚州，公共卫生部，加利福尼亚州出生与死亡统计主卷， 1999—2013；www. cmqcc.org）。心血管疾病工具箱的细节将在第6章讨论。
虽然许多州已经成立了围生期质量协作组（Perinatal Quality Collaboratives，PQCs），但多个团体和规程的同时运转也面临诸多潜在挑战。在加利福尼亚州，州立孕产妇死亡评审委员会不仅通过数据驱动显示工作进展，并针对产科出血和子痫前期等直接病例制订了质量改进（ quality improvement，QI）教材和QI协作方案， PQC应当有支持快速数据循环的系统来测量QI措施的进展。加利福尼亚州已经建立了基于网络的系统，即CMQCC孕产妇数据中心，出生证明与出院诊断文件和病例审查等其他病历秘密链接。另外，数据中心允许整个州的 QI项目进行交互式分析。整个过程由机构审查委员会批准并接受其持续监督，加利福尼亚州公共卫生部（ California Department of Public Health，CDPH）卫生统计与信息中心也将每月向CMQCC提供部分去识别化的信息。 CMQCC接收了加利福尼亚州96%以上的产科母婴出院数据文件，这些文件可与出生证明自动链接（框 1.3）。
总之，为了应对美国孕产妇死亡率升高的局面， MMRCs已经重新建立，其任务是通过州立围生期质量合作协会将其发现转化为行动。尽管这一模式在许多州仍处于初期阶段，但加州、伊利诺伊州、密歇根州和北卡罗来纳州等已建立 MMRCs的州正逐步呈现出令人鼓舞的成果。
（孙浩楠 李林杰 杨清 译）
参考文献
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