第一章概论
第一节乳房的解剖和生理概要
一、乳房的位置与形态
（一）位置
正常情况下，乳房位于前胸的第2至第6肋骨水平之间，其内缘为胸骨旁线，外缘达腋前线，乳房肥大时可达腋中线，其中内侧2/3位于胸大肌表面，外侧1/3则位于前锯肌表面。成年女性未孕、未哺乳的乳房，为规则的半球形，饱满、紧致而富有弹性，两侧基本对称，或略有大小和高低差异（相差在15%以内属于正常），哺乳后可轻度下垂。约95%的乳房外上方有一狭长的乳腺组织延伸到腋窝，为乳房的尾部，又称腋尾部。临床上为了检查记录方便，以乳头为中心作垂直线和水平线，将乳房分为5个区：即内上象限区、内下象限区、外上象限区、外下象限区和中央区。
（二）乳房的外部形态
受遗传、年龄、营养、运动、生活习惯、妊娠及哺乳等因素的影响，乳房外部形态表现出较大的差异。根据乳房基底横径、乳房凸度和下垂程度的不同，成年女性的乳房形态可分为6种。
（1）扁平形：乳房前突的高度明显小于乳房基底部的半径，乳房平坦。
（2）碗圆形：乳房前突的高度略小于乳房基底部半径，乳房稍隆起，但有清晰的乳房轮廓，如碗盘状，边界不甚明显，站立与仰卧位乳房形态无明显变化。
（3）半球形：乳房前突的高度等于乳房基底部半径，形似半球形。乳房与周围胸壁边界明显，在胸前壁的隆起呈陡然凸起状，卧位时乳房曲线比较明显。
（4）圆锥形：乳房前突的高度大于乳房基底部半径，凸出更加明显，乳房下缘与胸前壁所形成的角度小于90°，形成明显的下弧线，立位时乳房高耸而微垂。
（5）下斜形：乳房前突程度大，乳房下缘与胸壁形成的夹角小于90°，乳房乳轴稍下移。
（6）下垂形：乳房巨大，乳房的前突程度更大，轴长远大于乳房基底部半径。仰卧位时乳房向外侧垂展呈盘状，站立时呈袋状下垂。
另有一种分类方法将乳房形态分为4种类型，即圆盘形、半球形、圆锥形和下垂形，这样的分法更简单，可应用性强。我国成年女性未经哺乳者乳房多为半球形或圆锥形。
乳房下垂程度根据乳房下皱襞与乳房下极的关系，分为轻度下垂、中度下垂和重度下垂。其中，乳房下极超过乳房下皱襞小于2cm为轻度下垂，小于3cm为中度下垂，超过3cm为重度下垂。也可根据乳头与下皱襞的关系分度，乳头在乳房下皱襞水平为轻度下垂，乳头低于下皱襞但未超过乳房下极水平为中度下垂，乳头低于下皱襞且超过乳房下极水平为重度下垂。严重乳房下垂会影响患者的生活质量，可以行乳房整形手术改善。
二、乳房的局部解剖学
乳房和乳腺不是同一个概念，乳房的组织结构主要是由表面的皮肤、乳腺、支持腺体稳定的结缔组织和起保护作用的脂肪组织所构成。乳房*重要的结构是乳腺，由实质和基质两部分组成。实质由树枝状导管分支的小叶腺泡组成。基质由纤维结缔组织组成，包括脂肪组织、血管、神经和淋巴管等。乳腺是乳房泌乳功能的重要组织学基础，也是乳腺疾病的常见发病部位。“乳房”多数用于美学视角，而“乳腺”侧重用于功能学的表述。
乳房在出生时没有腺体结构，只有简单的复管泡样组织，出生后长时间处于静止状态。随着身体的发育，男性乳房复管泡样组织逐渐退化，而女性乳房则随年龄以及女性生殖系统的不同生理状态而发生较大的变化。在青春期以前，乳腺基本处于静止状态。进入性成熟期后，在卵巢性激素的作用下乳房逐渐发育，20岁左右发育完善。乳房发育主要包括结缔组织和乳腺腺泡数量的增多和体积的增大，以及输乳管系统的丰富。40岁左右乳房开始逐渐退化，绝经后退化更为明显。除随年龄变化之外，同一年龄阶段，乳房还会随着月经周期发生周期性变化，这些变化是在复杂的神经和激素的相互作用下发生的。成年女性乳腺在妊娠期和哺乳期称为活动期乳腺，其余时间称为相对静止期乳腺。部分男性也会在青春期和更年期出现乳头疼痛，多数是由于男性乳腺发育，少数男性乳房增大且有肿块。男性乳腺癌的发病率为女性乳腺癌的0.5%～1.0%，可通过超声和磁共振检查，排除乳腺癌可能。
（一）乳腺实质的基本结构
乳腺实质由导管、乳腺小叶和腺泡组成。乳腺的各级导管呈树枝状，是由总导管-输乳管逐级分支为小叶间导管，小叶间导管再进一步分支为小叶内导管，之后与腺泡相连。静止期乳腺也可见各级导管。近乳腺小叶的一段终末导管与腺泡共同构成终末导管小叶单元，这也是乳腺癌*常见的发生部位。
乳腺被结缔组织分隔为15～20个乳腺叶，每个乳腺叶是一个独立的腺体单元，有一条主输乳管，开口在乳头的顶端，孔径为0.4～0.7mm，乳腺叶和输乳管的数目是一致的。在乳晕下每条输乳管扩大成窦，为输乳管窦。经产妇的输乳管窦可有部分相互融合而形成乳管池。每条主输乳管连同它的分支和末端腺泡呈树状结构，周围以结缔组织包绕，故乳腺叶大致呈锥体形，以乳头为中心呈放射状排列。乳腺叶由较致密的结缔组织分隔，并由脂肪组织包围，其间结缔组织呈网织状伸入叶内，把每个乳腺叶分成20～40个乳腺小叶，每个小叶的平均直径约0.5mm。小叶间的结缔组织虽较致密，但成纤维细胞却较少；而小叶内的结缔组织则较疏松，腺细胞较多，胶原纤维少，几乎没有脂肪。这样的组织结构有利于腺泡和终末导管在妊娠期、哺乳期增生和膨大。
乳腺小叶的结构受激素的影响而变化，没有经过完整妊娠和哺乳过程的静止期乳房的乳腺组织并未充分发育，因而乳腺叶和乳腺小叶都不明显，腺泡和终末导管的界限不明显。活动期乳腺的乳腺小叶为复管泡状腺，分支的末端膨大成为腺泡，腺泡的直径为（44.8±8.2）μm，腺泡汇聚于腺泡管，继而与终末导管相连，腺泡主要构成乳腺的分泌部。每个乳腺小叶由10～100个腺泡组成。
乳腺体内的结缔组织含成纤维细胞和脂肪细胞较多，还有少量的巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞。乳腺的基质内还有血管、淋巴管和神经。
（二）乳头和乳晕的组织结构
乳房中央区向乳房表面呈圆柱状突起，称为乳头。未哺乳青年女性的乳头位于第4肋间隙或第5肋与锁骨中线交点处，一般略向外下方，通常双侧乳头对称。乳头的大小及其高度差异较大，一般情况下，乳头直径为0.8～1.5cm，高度为0.8～1.2cm。正常的乳头表面有许多呈草莓样的凹陷，其内是输乳管的开口，一般有15～20个。乳头为一圆柱或圆锥形的凸起，皮肤无毛。表皮为角化复层扁平上皮，上皮内的黑色素细胞较多。真皮层乳头较长，真皮内的毛细血管贴近表面，因此幼儿和肤色浅的人，此处的皮肤较红。经过青春期发育后，乳头的表皮色素增加，妊娠期色素增加更多，经产妇乳头的颜色也变深。散在的皮脂腺开口于乳头表面。乳头内部的结缔组织由较为致密的胶原纤维和弹性纤维组成。弹性纤维延伸至乳晕皮肤下面，使其皮肤皱缩。其肌纤维组织为平滑肌，分为纵行和环形平滑肌束，纵行肌与输乳管平行排列，而环形肌环绕在乳头内和乳头的基部。当乳头受刺激时肌肉收缩，可使乳头勃起、变硬、变小。在乳头真皮内的输乳管之间有皮脂腺，开口于输乳管。丰富的游离神经末梢主要集中在乳头顶部的皮肤内，侧面分布则较少。
乳头周围的环形色素沉着区域为乳晕。乳晕直径一般为3.5～5.0cm，不同的人群、不同的年龄其差别较大，有些女性乳头基底部即为正常皮肤，几乎看不到乳晕。乳晕内有汗腺和皮脂腺，乳晕腺是一种皮脂腺，由表皮衍化而来，开口于皮肤表面，其结构介于汗腺和乳腺之间，分泌脂样物，对乳头和乳晕起润滑作用，可在妊娠期和哺乳期变大，像一个小丘疹，分泌一种能润滑和保护乳头的物质，至绝经期后逐渐退化。乳晕边缘有大汗腺，其分泌物有特殊气味，但多数人的这种大汗腺已经退化。
（三）乳房的血液循环和淋巴回流
乳房属于血液循环较为丰富的器官之一。乳房的动脉血液供应主要来自胸廓内动脉、胸外侧动脉和肋间动脉的穿支。胸廓内动脉占乳房的60%的血液供应，30%由胸外侧动脉供应，另外10%由胸肩峰动脉穿支和第2～5肋间动脉穿支、肩胛下动脉和胸背动脉等供应。乳头和乳晕的血液供应由三组细小的血管网组成，即乳晕深面的真皮下血管网、乳晕导管周围和乳头下方的毛细血管网、乳晕周围动脉环上的辐射状分支，这三组血管网相互吻合。
乳房的静脉与淋巴管紧密伴行，乳房的静脉可分为浅、深两组。浅静脉位于浅筋膜浅层的深面，其静脉回流的方向有横向和纵向两类，大部分是横向回流到胸廓内静脉，也有经胸骨边缘越过中线而与对侧吻合；纵向回流自下而上回流至颈根部的颈前静脉。浅静脉在皮下形成网状，乳晕部围绕乳头组成乳晕环。乳房深静脉回流有三条径路：①经胸廓内静脉的穿支注入同侧无名静脉；②直接注入肋间静脉，再经肋间静脉与椎静脉的交通支，引入奇静脉、半奇静脉和上腔静脉；③直接经胸肩峰静脉、胸外侧静脉、肩胛下静脉引流乳腺上外侧的静脉血汇入腋静脉，而后进入锁骨下静脉及无名静脉和上腔静脉。
乳房的淋巴网甚为丰富，乳房皮下或乳头淋巴管丛通过体表淋巴管道回流，它们相互沟通汇流到乳晕下丛，通过垂直淋巴管与真皮淋巴管连接，由表及里，从乳晕下丛到小叶周围再到真皮下丛。淋巴液单向流动，其淋巴液输出有四个途径：①乳房大部分淋巴液流至腋淋巴结，部分乳房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结；②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结；③两侧乳房间皮下有交通淋巴管；④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。
腋淋巴结的解剖学分组包括外侧淋巴结、胸肌淋巴结、肩胛下淋巴结、中央淋巴结和尖淋巴结，也称之为外侧群、前群、后群、中央群和尖群。由于这些淋巴结并没有明确的界限，临床实践中，通常以胸小肌内外缘为标志将腋区淋巴结分为三组。
Ⅰ组：胸小肌外侧腋淋巴结。
Ⅱ组：胸小肌后方的腋静脉淋巴结和胸大、小肌间淋巴结（Rotter淋巴结）。
Ⅲ组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。
乳腺癌癌细胞可通过淋巴管转移到区域淋巴结，也可直接通过静脉途径播散发生骨、肺、肝脏等远处转移。
（四）乳房的神经支配
乳房的神经支配来源于自主神经的交感神经和躯体神经的脊神经。脊髓第2～6胸节的灰质侧角是支配乳房的交感神经中枢。通过第2～6肋间神经的外侧皮支（又称乳房外侧支）分布至乳房，部分交感神经纤维沿胸外侧动脉和肋间动脉进入乳房，分布于其皮肤、血管、乳头、乳晕和乳腺。其主要功能是传递中枢神经的信号，支配乳腺腺体的正常分泌和平滑肌的收缩。第3、4颈神经的前支和第2～6肋间神经的皮肤支是乳房的躯体神经传输途径。乳房上部皮肤感觉来源于颈丛，第3、4颈神经的前支通过颈丛的锁骨上神经分布到胸上部，支配乳房上部的皮肤。乳房下部皮肤感觉来源于肋间神经的皮肤侧支，分内侧支和外侧支，内侧支自胸骨旁穿出胸大肌支配乳房内侧皮肤，外侧支在腋前线前锯肌突出，支配乳房外侧部皮肤。其主要功能是将乳房的躯体感觉传输至大脑中枢。支配乳头的神经主要是第4肋间神经的外侧皮神经，该神经在腺体后面距腺体边缘1.5～2.0cm处穿过腺体而分布于乳头。躯体表面的标示为胸大肌外缘与第4肋间隙的交汇点，左侧乳房相当于4点钟位置，右侧乳房相当于8点钟位置。第3和第5肋间神经外侧皮支和前皮支也部分参与乳头的支配。临床外科取乳晕缘手术切口时应尽可能避免损伤乳头的神经。
肋间臂神经多数起源于第2肋间神经的外侧皮支，属于感觉神经，主要负责上臂内侧和腋窝皮肤的感觉。实际上肋间臂神经的变异很常见，也可以伴随和交通于第1和第3肋间臂神经。肋间臂神经并不完全是感觉神经，个别可以混合有运动神经，支配胸壁肌肉。
三、乳腺的生理学
（一）女性乳房的生理功能
1.哺乳乳房是哺乳动物所特有的哺育后代的器官，哺乳是乳房*基本的生理功能。乳腺的发育、成熟都是为哺乳活动做准备，产后在大量激素的作用和婴儿的吸吮刺激下，乳房开始规律地产生并排出乳汁，供婴儿成长发育之需。
2.第二性征乳房是女性第二性征的重要标志。乳房在月经初潮之前2～3年，即10岁左右已开始发育，标志着女孩青春期的开始，是*早出现的第二性征。
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