第1章 作业治疗的基本理论
　　第1节 概述
　　一、作业
　　作业是人们利用时间、空间及自身能力所完成的一切事情的总称，又称为作业活动。不是所有的活动都是作业活动，只有人们“想要做”“需要做”或“被期望做”的，有意义和目的的活动才是作业活动。
　　人类的作业活动通常包括日常生活活动、休息、睡眠、学习、工作、娱乐、社会参与等方面。其中，日常生活活动（ activity of daily living，ADL）是人们为了满足基本生活需求必须进行的活动，包括基础性日常生活活动（ basic activity of daily living，BADL）和工具性日常生活活动（ instrumental activity of daily living，IADL）。BADL是人们维持最基本的生存、生活需要所必须每日反复进行的活动，包括功能性移动和自理活动，如厕、穿衣服、进食、修饰和洗澡等。 IADL指在家庭和社区的独立生活中需要借助工具完成的复杂活动，如照顾宠物、抚养孩子、驾驶、做饭、清洁、购物等。休息及睡眠可以使个体处于安静放松的身心状态。学习指因练习、经验而获得新的、相对持久的信息，行为模式或能力的过程。工作是指个体拥有工作的兴趣和热情，且有良好的职业表现。休闲是指有内在欲望驱使的在非工作时间从事的、使身心得到放松的活动。这些活动与工作无关，也不涉及维持生计。社会参与指个体能够参与到大家庭及社区生活中，参与一些维持友谊或人际交往情谊的活动。
　　二、作业治疗
　　（一）作业治疗的概念
　　作业治疗（ occupational therapy，OT）是一门独立的康复治疗学科。 2012年世界作业治疗师联盟（World Federation of Occupational Therapist，WFOT）指出，作业治疗是一门以患者为中心的健康职业，通过作业活动促进健康和幸福，使人们能够参与日常生活。作业治疗师通过与其服务对象合作来提高其能力以便参与那些“想要做”“需要做”或“被期望做”的作业活动，或通过改变作业活动或改良环境来更好地提升其作业表现，从而提高他们的生活质量及回归社会的程度。 2019年，中国康复医学会作业治疗专业委员会指出作业治疗是一门以康复对象为中心，通过有选择的作业活动和（或）适当的环境干预来改善康复对象的躯体、心理和社会功能，促进活动和参与，提高生活质量的康复医学专业。
　　（二）作业治疗的作用
　　作业治疗的作用主要包括如下几方面。
　　1. 改善躯体感觉和运动功能 即通过功能性作业训练，改善肢体（尤其是上肢）的活动能力，如增大关节活动范围、增强肌力和协调性、改善手的精细动作、改善协调性和平衡功能等。同时，通过躯体的运动还可达到促进全身新陈代谢，调节神经系统功能，促进感觉的恢复等作用。
　　2. 改善认知和感知功能 通过认知、感知训练提高病、伤、残者的感觉，知觉，注意力，记忆力及思维能力等；增强其定向力、表达力、理解力、判断力、计算力等。
　　3. 改善心理状态 通过各种作业活动调节病、伤、残者情绪，增强克服困难的信心。同时，通过集体活动还有助于克服孤独感，恢复社会交往，培养重返社会的意识。如通过作业活动可以使人分散注意力，提高生活兴趣，精神松弛；而作业治疗的成果可以增强其自主感、自我价值感、生活信心和愉快感等；某些作业活动还可以起到宣泄过激情绪的作用，有助于恢复正常情绪，达到心理平衡。
　　4. 提高生活自理能力 通过日常生活活动训练和使用辅助器具可提高病、伤、残者穿衣、进食、翻身、起坐、行走、如厕等生活自理能力和家务处理能力，提高职业技能，达到自力、自立。通过生活和工作环境的改造也有利于恢复正常生活和工作。
　　（三）作业治疗的原则
　　在制订作业治疗方案时，需要根据患者的功能障碍确立作业治疗目标，同时还要结合患者身体基本状态、愿望和所处环境等诸多因素来选择与其能力范围相适应的作业治疗方法。作业治疗中应遵循以下原则。
　　1. 选择作业治疗的内容和方法需与治疗目标相一致
　　1）恢复实用功能：选择合适的作业治疗帮助患者恢复已丧失或部分丧失的功能，使其生活、工作、学习交流等能力最大限度的提高。因此，治疗中强调患侧肢体的功能恢复训练，通过设计各种作业活动提高患肢功能，指导其独立完成各项作业治疗内容。
　　2）恢复辅助功能：如果患者功能障碍不能完全恢复，作业治疗中应有针对性地利用其残存的功能，借助辅助用具或适当进行环境改造来提高其自理能力，并尽量帮助其选择相应的职业实现就业。如偏瘫造成一侧手精细功能完全丧失，但其患侧上肢仍有支撑功能，作业治疗中应训练患者借助患侧残存的支撑能力完成穿衣、转移、进食等日常活动。
　　3）获得功能目标：治疗中注意根据儿童运动发育的规律和生活技能获得的正常程序来选择作业治疗目标。通常儿童获得生活技能的正常程序是进食、大小便控制、转移、着装、沐浴等，因此作业治疗应按此顺序进行。
　　4）发挥代偿功能目标：对于严重残疾最终无法恢复功能者，作业治疗可以选择代偿或补偿训练以实现其最大程度的生活自理。如双下肢完全瘫痪者可以借助轮椅训练实现转移的功能；双上肢截肢者可以安装假肢后完成进食等一般日常活动，也可以用足代手进行进食、写字等。
　　2. 根据患者的愿望和兴趣选择作业活动 作业治疗中不仅要考虑治疗目的及患者的能力，对于其愿望和要求也是作业治疗师选择治疗方法的主要考虑因素之一。作业治疗师应根据患者的身份、地位、观念、潜力以及文化与社会背景等综合判断其愿望和要求，与其共同确定治疗的目标和方法，充分调动患者主观能动性和参与意识，尊重患者的选择权，以取得患者在治疗中的配合。如让患者完成一件令其感兴趣的陶艺、烹饪、绘画等作业活动，可以充分调动其主观能动性，激发机体内在潜能，这对其功能改善非常有益。
　　3. 选择患者能完成80%以上的作业活动 由于每位患者疾病或损伤的程度不同，在制订作业治疗方案时应根据其具体情况选择患者能够完成 80%以上的作业活动。随着患者作业能力的提高逐渐增加作业难点和强度。另外，还要注意分析患者不能完成作业的原因，分析是由于对其能力估计过高，还是其主观上努力不够，并采取针对性的策略。
　　4. 注意作业治疗对局部及全身功能的影响 进行作业治疗时既要考虑治疗的局部效果，也要重视治疗的整体作用。以木工作业活动为例，当以增加肘关节活动度为目的时，可选择在规定时间内进行拉锯、锤锤子等作业来改善肘关节活动范围和提高肘关节周围的肌肉力量；如果要通过局部作业活动达到改善全身状态的治疗效果，可以设计让患者在上述活动中完成制作板凳的成品作业，可以把这种治疗看成是一种整体作业活动，患者在治疗中除了提高上肢力量和关节活动范围外，还提高了身体耐力和高级脑功能等全身综合能力。
　　5. 选择作业活动需与患者所处的环境条件相适应 根据患者残疾的状况及其所处的环境采取相应的作业活动，既要训练患者适应所处的生活环境，同时也可进行适当的环境改建以方便患者生活自立。如对于截瘫患者，要训练其能够从床上转移至轮椅或坐便器上，学会控制轮椅上坡、进门、过坎、转弯等，同时也要对其住宅的相应设施进行必要改建，如将床、椅高度降低方便与轮椅间进行转移，将门口加宽、卫生间加扶手，等达到室内移动无障碍。
　　（四）作业治疗与物理治疗的区别
　　作业治疗和物理治疗虽同属于康复治疗，并遵循相同的生物力学和神经生理学原理，但在治疗目标、范围、手段、重点、趣味性等方面都有所区别（表 1-1）。
　　表1-1 作业治疗与物理治疗的区别
　　（五）作业治疗的适应证
　　1. 神经系统疾病 如脑卒中、颅脑损伤、帕金森病、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性变、周围神经疾病、老年性认知功能减退等。
　　2. 骨关节疾病 如骨折，断肢或断指再植术后，截肢术后，烧伤，人工关节置换术后，骨性关节病，肩周炎、强直性脊柱炎等。
　　3. 内科疾病 如冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。
　　4. 儿科疾病 如脑瘫、肌营养不良、精神发育迟滞、学习困难等。
　　5. 精神疾病 如神经症、精神分裂症康复期、焦虑症、抑郁症、情绪障碍等。
　　（六）作业治疗的禁忌证
　　作业治疗的禁忌证包括意识障碍、严重认知障碍不能合作者，各种危重症、心肺肝肾功能严重不全等需绝对休息者。
　　（七）作业治疗师的工作内容
　　作业治疗师的主要工作内容包括作业评定、作业治疗、作业指导等方面。
　　1. 作业评定 是了解康复对象的生活，明确康复对象能力和需求的过程，也是与康复对象建立治疗关系的重要方式。包括：①作业需求评定；②作业表现层次评定，如日常生活活动能力评定、职业能力评定、休闲评定等；③作业技能层次评定，如感觉功能、运动功能、认知功能、知觉功能等；④作业情景层次评定，如环境评定、辅助器具使用评定等；⑤其他评定，如生活质量评定等。
　　2. 作业治疗 作业治疗是根据作业评定结果和患者需求来制订治疗目标并实施治疗的过程。包括：①作业表现层次治疗，包括日常生活活动、健康管理、休息和睡眠、教育和培训、工作、娱乐、休闲、社会参与等作业活动的训练；②作业技能层次治疗，如感觉训练、运动功能训练、认知功能训练、知觉障碍训练、社交技能训练等；③作业情景层次治疗，如环境改造、环境适应训练、辅助器具选配及使用训练、矫形器制作及应用等。
　　3. 作业指导 包括伤病预防、健康教育、日常生活活动指导、就业指导、功能训练指导、环境改造指导、家庭康复指导、辅助器具使用指导等。
　　（八）作业治疗师的角色
　　作为具备专业技能的复合型人才，作业治疗师在实施治疗中的角色可以是：①教育者，即对患者及其家属进行必要的医疗、康复训练、作业治疗等知识的宣教，教导患者学习自我照顾，进行日常生活活动训练，发挥残存的功能以代偿丧失的功能。并能为有相关需求的咨询人员提供教育方面的帮助；②指导者，即在康复对象主动参与作业活动时承担治疗指导者的角色，通过口令或示范来帮助患者更好地学会作业活动，并指出存在的问题；同时指导患者及家属配合治疗以及在出院返家后的继续治疗；③治疗者，即运用自身的专业知识为患者实施必要的治疗，以帮助其恢复身体功能，如加强关节的活动性及肌肉的力量，改善和提高运动的协调性和灵活性等；④倾听者，作业治疗注重患者的主动参与，在制订计划和实施治疗的过程中都应重视患者的想法，对于治疗过程中患者主观意愿的表达，要做一个好的倾听者；⑤工艺制作者：在作业治疗实施过程中，常需要为患者制作压力衣、支具、辅助器具等，涉及测量、设计、绘图、裁剪、塑形、调整等多个工序，需要一名有一定工艺制作技术的治疗师；⑥职业评定者，即探寻康复对象的职业潜能及其工作能力、耐力、习性及适应性等情况，为其选择最合适的职业；⑦协调者，作为康复团队中的一个重要角色，作业治疗师需要协调多个部门人员的工作，如康复医师、护士、物理治疗师、言语治疗师等，以获得多个部门人员通力合作，为患者提供全方位的服务。
　　三、国际功能、残疾和健康分类与作业治疗
　　国际功能、残疾和健康分类（ international classi.cation of functioning，disability and health，ICF）是世界卫生组织（ World Health Organization，WHO）提出的国际通用的在个体和人群水平上描述与测量健康的理论性框架结构，见图 1-1。该分类为认识、研究健康及与健康有关的状况、结果以及它们的决定因素提供科学的基础；为描述健康及与健康有关的状况建立起一种共用的语言以利于医护人员、健康人、患者、残疾者之间的相互交流；可以对不同国家、不同卫生保健学科领域的数据进行比较。用于残疾评定，可以用残损、活动受限、参与受限来表示；用于反映健康