第1章 自我管理技术
在医学的职业生涯中我们应具备相同的医学素养及品质，并以此激励每一位临床医生。作为医生，首先应致力于采用统一的知识体系和评判标准来诊治患者。
1. 除应该胜任常规的临床工作之外，你还必须掌握额外的实践能力，即手术技巧：在全面掌握健康和疾病特点的基础上，娴熟地处理鲜活的人体组织，并尽可能不损伤其物理及功能特性。在中世纪，外科大夫主要是从师学艺，而不是像内科医生那样在大学学习，因而被称为“匠人”。同其他行业一样，外科医生使用工具或器械进行操作，但器械只是术者与操作对象之间的媒介。认识到这点会督促你要无时无刻不利用每一项操作来提高外科手术中所需的技能，而不仅仅是在手术室练习。
2. 尽管能够列举出操作技能的各个组成要素，但无法简单定义怎样组合才能塑造出成功的外科医生。无论是在体力还是脑力方面，没有人能够完美；但勤能补拙则是真理。相反，有些人虽然生来具有天赋，但若不肯付出额外的努力也不会成功。
3. 在本章中，我希望展示如何发现自身必备和进步所需的特质，从而成为一个技术高超的外科医生。这些特质你在日常生活中就可以发现它们的存在与否，而不必等到进入手术室之后才开始训练。这些训练应贯穿于观看手术、做助手、上台完成部分或全部手术等活动中，并应持续进行。
4. 并非一定要靠观看某个人做手术才能发现其是否具备良好的特质。从其日常生活中的行为即可窥见一斑，例如切肉、剥水果或进餐。盘子里的食物是摆放整齐的还是看起来像战场一样混乱不堪?要关注那些习惯性地掉东西并嘟囔“真倒霉，每次都是这样”的人。为什么专家不会出现这些情况呢?因为他们能认识到这种情况发生的可能性，并在日常工作中采取防范措施。
5. 有些人能够从容、安全、有序地完成日常工作，并在全程中保持环境整洁。而有些人则漫不经心、凌乱、粗糙，手下动作及使用设备或物品时也都很笨拙；并且无法预见其他人很容易预见的即将发生的错误或事故。他们可能在其他工作上很出色，但一旦他们自称是外科医生或打算从事这一职业时，你会为此而感到担忧。
要点
“毕其功于一役”不仅是能够发现已发生的错误，还要有能够预见并规避错误的能力。
不要预期过高。如果错误有可能发生，就要把检查或纠正这些错误纳入常规工作。
纠正错误远比规避错误耗费时间。
第一节 态度——五个 C
1. 常识（common sense）包括时刻警惕你周围发生的事情，并以合乎逻辑和理性的方式对其做出反应。如果你心烦意乱、惊慌失措或发脾气，判断力就会降低，对危险的预测能力就会下降，做出理智反应的能力也随之下降并出现动作变形。面对问题，切勿急于处理，而是要沉着应对。错误的发生往往是由于顽固且盲目地照搬既定计划所致；这种情形有时被称为“情境意识”。（不是我说的。 ——作者注）
2. 胜任力（competence）要在日常工作中养成在轻松、专业及平和的氛围中完成工作的习惯。按优先顺序从高到低依次列出计划，并确保熟练且专业地完成每项任务。完成、检查并继续下一步，每一步都按部就班地进行。但是对新情况要有反应，必要时应做出回应。
3. 承担责任（commitment）时刻牢记首要目的。除非环境发生变化，否则要专心于此，没有充分的理由不要放弃。为完成昀重要的工作，要舍得推迟或取消其他任务。除紧急情况外，要完成每一项任务。
4. 同情心（compassion）作为一名医生，非常荣幸有能力对病患进行诊治。你当然希望能应用自己的技能并提供其他治疗措施，然而要知道给患者做手术可能会非常成功，但也可能带来灾难性的后果。当复盘自己的诊疗工作时，完全可能会因为焦虑和内疚而发生失眠。
5. 沟通（communication） 你会与你的患者、患者家属和同事建立起专业的关系，但仅凭手术能力不足以让你成为一名优秀的外科医生。手术技能无疑是一个至关重要的要素，但它只是众多组成因素中的一个。你必须敞开心扉地进行沟通：倾听和交谈。
要点 无论日常生活还是手术室都要努力培养并秉承这 5个 C。
第二节 身体特点
一、手
1. 对外科医生来说，没有绝对完美的手。手的形状对操作技巧几乎没有影响。但识别手与手指的特性，则有利于挖掘并充分利用自身优势。例如，末节指骨、指甲的形状和长度都会影响到你对指尖或指腹力度的感知。
2. 手是重要的组织评估器，戴手套会影响其敏感度。在临床上需要戴手套时，要注意这一变化。确保你选择了合适大小的手套，并且佩戴正确。不要让指套的尖端长于指尖，指套与指尖应完全贴合。若指套过长，可将多余的指套堆在手指根部。
3. 左利手不是缺陷，很多杰出的外科医生都是左利手。尽管很多器械是为右利手设计的，但其中也有一些适用于左利手。
二、稳定性
1. 绝大多数外科医生手的稳定性并不是很好。随着年龄的增长，我们控制动作的精准力会逐渐下降。
2. 如果你手持长柄器械且距你较远，器械尖端的颤抖就会放大，而你的焦虑又会进一步加剧颤抖。不必为此感到尴尬。从支撑点到操作点的距离越远，手的稳定性越差。
3. 分开双脚站直，伸出手臂和手指。你会发现伸出的手指尖有轻微震颤。现将肘部贴到身体两侧，你会发现手就能变得稳定。坐下或将臀部支撑在一个固定位置上，还会更加稳定；将肘部、手掌或小指都支撑在桌子上也会增加稳定性（图 1.1）。
4. 如果你操作的手指附近没有支撑点，可以用对侧手抓住手腕来稳定优势手。如果你需要伸手完成某项操作，例如当你作为助手剪线时，可以用另一只手来托住剪儀（图 1.2）。如果没有支撑点，可将双手“手掌”互相靠在一起，比如现在很少做的穿针动作（图 1.3）。
5. 如果你需要进行流畅的操作，可以像高尔夫球手那样，在击球前先试着演练一下。
图 1.1增加手术儀稳定性的方法当你拿手术儀做一个精准切口时，以手腕和小指为支撑点，能够形成稳定的架构
图 1.2增加剪儀稳定性的方法
采用另一只手托住器械可使其保持稳定
第三节 何为技巧
1. 古斯堪的纳维亚语单词“ skil”表示杰出。在日常应用中，它通常表示在实际操作过程中的专业性及灵活性，而非理论或抽象方面的成就。
2. 举个例子，网球初学者必须学会以球杆头来击球。昀初球员必须专注于持杆的优势手。随着越来越熟练，球杆自然而然成为手的延伸，此时就能够将注意力逐渐转移到球上。随着观察和预测其飞行方向，球逐渐成为主要焦点，球杆头则退为次要焦点 [1]。但此时能自然而然地做到用杆头昀佳点击球。
3. 掌握如何“减负”以完成任务是一项重要能力，它可以将操作者解放出来，将注意力集中在操作的主要问题上。这是一项基本技能，但必须通过刻苦、有效地实践才能获得。它使玩家能够纵观游戏全局，规划、预测并准确命中下一目标。
4. 值得注意的是，当学会一项技能进而尝试学习更多的技能时，往往会忘记前面学会的技能（熊瞎子掰玉米现象，译者添加）。比如学开车时，虽然你已经学会了控制油门和刹车，但如果查看其他路况，想要发出信号起步上路时，你对油门和刹车踏板的掌控常常会减退。
5. 当你掌握了一项技能之后，无论它多么简单易做，如果你太专心于此，反而会变得
图 1.3增加穿线时稳定性的方法穿针时，可将手腕靠在一起以保持稳定很笨拙。例如你熟悉电脑或打字机上的 QWERTY键盘，试问自己是否可以写出“ Y”后面的字母，或者写出下一行字母。为什么写出会有困难但手指反而可以自由地敲击?这是因为它在你的脑海中已经形成肌肉记忆了。而现在你的注意力反而都已经集中在所要写出的内容上。
6. 你将意识到，如果试图抓紧时间，将主要注意力从娴熟的操作转移到具体的动作上，就会犯错误。再次以键盘为例：试着快速打字，如果注意力转移到按键上，错误就会出现。
7. 熟练掌握一项技能必须通过勤学苦练，直到你能反复无误地进行操作。真正掌握意味着每次都能完美地完成，而不是仅仅学会动作。
8. 观察并模仿专家，虽然他们不能直接把技能转移给你。教练和专家的区别在于：培训师或教练可以告诉你该做什么，评估练习效果并帮你找到改进的方法，但他未必有超高的个人技能；而大师（ L magister）作为精通技艺的专家可以展示精湛的技术。要学会观察并牢记专家是如何做成的。教练不一定是专家，专家也不一定是好的教练。
要点
即使对已掌握的技能，也要始终有条不紊地进行练习。
手头上的速度和工作速度不是平行的，甚至有可能是相反的。
事实上，粗心毛躁、不断返工远比一开始就谨慎正确地操作要花费更长的时间。
第四节 练习与实操
1. 因为需要不断重复完成任务以掌握技能，所以要区分练习和实操。与外科医生相比，器乐音乐家和从事体育运动的人更能认识到其中的区别。
2. 练习。如果你希望熟练掌握某项操作，可以不断重复直至成为第二天性，而无需专注于单个动作要素。每次重复都要保持与前次一致。铃木在教年轻小提琴手时就是使用的这种方法。
3. 实操。通过演练发现困难或找到解决困难的方法，以此来改进下一次尝试以消除困难、优化操作流程，从而使可控性更强，动作更加自然流畅，进而评判下次操作的成功概率。只有不断演练，直到你认为完美，才能将它转化为实操练习[2]。
4. 向教练和同事寻求反馈。在整个培训过程中，不断开展以工作为基础的评估，使之在训练过程中贯穿始终。不要将这种评估仅仅作为工作结束后一种单纯形式化的总结。你收到的反馈越多，你的反思就越多，你的进步就越有基础。
5. 如果发现更好的流程，要善于接受并进行修改优化。三人行必有我师，观察学习别人的操作有助于你找到克服困难的方法。乐器演奏者就经常请专家“指点”他们有困难的乐段。
6. 这种充满智慧的培训强化了技能学习的自然过程。在这个过程中，当我们重复某个动作时，会对下一个可能的结果增加信心，并调整“正反馈”运动信号。在操作期间，感觉运动信号提供“反馈”调整，以产生昀佳结果。这是贝叶斯定理的一种表现形式[3]。
第五节 触觉感知
1. 不要对“触觉”一词产生歧义。它在工业上已耳熟能详，但在医学和外科领域则相对较新。随着外科医生通过器械来“处理”组织越来越普遍，对“触觉”的关注就变得越来越重要。因为通过器械操作削弱或消除了我们对组织的感知能力，包括对其表面、质地或温度的评估能力，以及对所施加的力量以及其抵抗力的体会能力。它是一门触摸科学，主要在我们和技术设备及仪器之间搭建起桥梁[4]。
2. 在为患者进行临床检查过程中，我们通过触摸来评估表面变化、质地和温度，进而识别许多结构。我们依靠动觉来感知结构的均刀性、强度、脆性、弹性和黏附性。通过阻力或振动，可以接受到力的反馈。我们的触觉在很大程度上依赖于对组织结构质地的了解，而当我们戴上手套，即使是很薄的外科手套，也会削弱对触觉的鉴别力。
3. 当在手与实施操作的组织之间介入器械时，你获得的触觉信息就会大大减少。刚性器械，如解剖钳，比柔软或灵活的器械传递的触觉信息更多。当你将软的导尿管插入膀胱时，你需要非常小心地移动它，以体会其通过尿道的过程。手和操作目标之间的联系越复杂，触觉丢失就越多。
4. 开始你的外科生涯时就会发现，大部分训练都是借助器械完成的。尽管现在许多外科手术不需要操作者直接接触组织，但绝不要误认为仅仅能够操控器械就等于掌握了外科手术技能。为减少暴露，当今微创手术开展得如火如荼。当使用器械时，无论是手持的、机械的，还是电子相关联的，触觉都会减弱甚至丧失。您可能有机会在模拟器上体验使用微创器械，这些器械通常有较长的手柄，并且
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