第一章　神经外科
　　第一节　急性硬膜外血肿
　　【病例摘要】
　　基本信息　患者女性，47岁，体重65kg。
　　主诉　车祸致头部外伤后头痛伴短暂意识障碍2小时。
　　现病史　患者于2小时前行走时被一辆小汽车撞倒，左颞顶部受力，伤后立即出现短暂意识不清，持续数分钟后转醒，感头痛，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，对受伤过程不能回忆。无视物重影、眼睑下垂，无颈痛及耳鸣、听力下降，无饮水呛咳及四肢抽搐，无四肢麻木、无力，无言语不清、构音障碍，无发热及寒战。立即由家人拨打120，送至急诊就诊。病程中，精神软，未进饮食，未大小便。
　　既往史　平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认结核等传染病病史，预防接种史随当地，无外伤史，无手术及输血史。
　　个人史　生于宁夏银川市，无地方病史，否认疫区疫情接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无吸烟饮酒史，无吸毒史。
　　月经史　14岁初潮，每次持续3～7天，月经周期28～30天，末次月经8月28日，无经期不规律及痛经史。
　　婚育史　已婚已育，24岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
　　家族史　否认家族性遗传病及传染病史，无传染病人密切接触史，父母体健，兄弟姐妹体健。
　　体格检查　T 36.6℃，P 95次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。发育正常，营养良好，急性病容，平车推入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，皮肤弹性正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，心率95次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹部略膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及高调肠鸣音，双侧腹股沟区未见异常。
　　专科检查　GCS①评分15分，神志清楚，言语流利，对答切题。记忆力、定向力、理解力、计算力、推断力粗查正常。左颞顶部头皮青紫肿胀。额纹对称，视力正常，视野未见缺损，双眼球各方向运动好，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏。双耳听力正常，无耳鸣。饮水无呛咳，咽反射正常，伸舌无偏移。颈软，无抵抗。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴宾斯基征阴性。
　　【诊疗过程一】
　　1. 初步诊断　急性颅脑损伤。
　　2. 鉴别诊断　（请根据该患者的症状及体征，选择可能的诊断及依据）
　　A. 急性发病；B. 头痛；C. 短暂意识不清；D. 恶心；E. 呕吐；F. 逆行性遗忘；G. 中间清醒期
　　（1）急性硬膜外血肿（）
　　（2）急性硬膜下血肿（）
　　（3）脑挫裂伤脑内血肿（）
　　（4）弥漫性轴索损伤（）
　　（5）原发脑干伤（）
　　（6）慢性硬膜下血肿（）
　　（7）短暂性脑缺血发作（）
　　3. 进一步检查　（请勾选该患者需要的检查项目）
　　血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺激素五项、感染筛查、抗酸染色、血型、淀粉酶、肿瘤标志物、尿常规、便常规+潜血、血气分析、立位腹部平片、腹部B超、子宫附件B超、泌尿系B超、头颅CT、头颈部血管增强CT、胸部CT、腹部增强CT、盆腔MRI、消化道造影、胃镜、结肠镜、心脏扇扫+左心功能测定、肺功能、心电图、胸片、腹腔穿刺。
　　【检查结果】
　　1. 实验室检查结果　白细胞12.67×109/L，中性粒细胞计数11.00×109/L，中性粒细胞百分比86.8%，红细胞4.15×1012/L，血红蛋白115.0g/L，血小板159×109/L。
　　2. 影像学检查结果　见图1-1-1。
　　图1-1-1　头颅CT：左颞部硬膜外血肿，量约15ml，左颞骨骨折
　　【诊疗过程二】
　　1. 明确诊断　急性硬膜外血肿（左颞部）、左颞骨骨折、左颞顶部头皮血肿。
　　2. 病变类型　请选择（）：①闭合性；②开放性（开放性颅脑损伤指向外界开放同时深达硬脑膜内部的创伤，如伴有脑脊液耳漏、鼻漏、伤口漏，脑组织外溢等，则可确定为开放性颅脑损伤。）
　　3. 病变位置　请选择（）：①幕上；②幕下；③颞区（不同区域手术指征不同，按血肿量计算，幕下10ml，颞区20ml，幕上40ml即达手术指征。）
　　4. 最有可能的出血来源及依据　请选择（）：①脑膜中动脉；②板障静脉；③导血管；④静脉窦（硬膜外血肿大部分来源于脑膜中动脉破裂出血，好发于颞区，或额颞部、颞顶部。该案例虽有颞骨骨折，但骨折不严重，板障静脉或导血管出血的概率低。病变远离静脉窦，静脉窦出血亦不考虑。）
　　5. 治疗措施及依据　请选择（）：①保守治疗；②手术治疗（a. 患者清醒，GCS评分15分；b. 硬膜外血肿位于颞区，总量约15ml；c. 中线无明显偏移；d. 脑室系统大小正常。）
　　6. 保守治疗措施、病情监测
　　治疗：①止血；②止吐；③止痛；④暂不可用甘露醇脱水治疗，因受伤时间短，脱水后易增加硬膜外出血增加概率。
　　监测：①GCS评分；②生命体征；③呕吐、头痛等症状演变情况；④伤后6～8小时复查头颅CT，因为此时段最易出现血肿演变增加。
　　【病情变化】
　　该患者经保守治疗，于伤后4小时突然出现意识不清，心率56次/分，血压170/90mmHg，呼吸费力，14次/分，左侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧肢体肌力3级，右侧巴宾斯基征阳性，GCS评分下降至7分。复查头颅CT提示：左侧颞顶部硬膜外血肿明显增加，量约50ml，脑室系统明显受压，中线向右侧偏移大于1cm。立即行急诊开颅手术。
　　【诊疗过程三】
　　1. 手术指征
　　（1）保守治疗无效，颅内血肿进行性增加。
　　（2）意识明显下降，GCS评分降至7分。
　　（3）左侧瞳孔散大，对光反射消失。
　　（4）右侧肢体肌力3级，巴宾斯基征阳性。
　　（5）头颅CT提示出血量50ml，脑室受压，中线向右侧偏移大于1cm。
　　2. 手术方式　根据患者症状、体征及影像学检查加以选择。
　　（1）开颅，左颞顶硬膜外血肿清除，骨瓣回纳。
　　（2）开颅，左颞顶硬膜外血肿清除，骨瓣去除，硬脑膜减张缝合。
　　【术中情况】
　　术中形成骨瓣范围8cm×10cm，清除硬膜外血肿，见出血来源于破裂的脑膜中动脉（图1-1-2），双极电凝烧灼止血，沿骨窗缘严密悬吊硬脑膜，放射状剪开硬脑膜，见脑组织张力较高，结合患者术前已脑疝，人工硬脑膜减张缝合硬脑膜，去除骨瓣减压。
　　【诊疗过程四】
　　1. 术后护理　尽快恢复肠内营养，密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化，警惕迟发出血，注意切口情况，早期离床活动。
　　2. 术后治疗　预防感染，纠正/预防水、电解质紊乱，围手术期镇痛，预防癫痫，预防心、肺等系统并发症。
　　3. 生活指导　出院后合理膳食，适度锻炼，定期随诊，1～3个月行颅骨修补。
　　【讨论分析】
　　硬膜外血肿是常见的颅脑损伤，占外伤性颅内血肿的20%～30%，且往往发病急，病情进展快。以外伤着力点处硬膜外血肿多见。患者以青壮年为主。出血常见来源为脑膜中动脉破裂出血。因此出血部位以脑膜中动脉分布区多见，即颞部（脑膜中动脉主干）、额顶部（脑膜中动脉前支）及颞顶部（脑膜中动脉后支）。
　　讨论一　硬膜外血肿的症状、体征及辅助检查
　　1. 症状　常有头部局部软组织肿胀疼痛，伤后可有短暂昏迷，中间清醒期为特征性表现；可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现；功能区血肿可表现为言语障碍、偏瘫等；脑膜中动脉及静脉窦损伤出血迅猛，昏迷较早出现；静脉性出血和颅骨导血管出血者中间清醒期较长，昏迷出现时间也较晚。该患者中间清醒期很典型，局部头皮肿胀疼痛，伴有头痛、恶心、呕吐，病情进展迅速，具有急性硬膜外血肿的典型临床表现。
　　2. 体征　如出现颅内压增高可表现为视盘水肿及脑缺血反应，如血压升高、脉搏减慢、呼吸节律紊乱等；发生脑疝后可出现一侧或双侧瞳孔散大，病理反射阳性，尤以病变对侧巴宾斯基征阳性多见。该患者在病情变化后出现脑缺血反应，病变侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧肌力减退，病理反射阳性，考虑硬膜外血肿增大，颞叶钩回疝形成所致的体征变化。
　　3. 辅助检查　头颅CT平扫为首选检查方法，急性硬膜外血肿表现为梭形高密度，CT值为40～100Hu，边界清楚；可有同侧侧脑室受压、脑池及脑沟变浅或消失、中线结构向对侧移位；骨窗像可见骨折线或游离骨片。头颅MRI（磁共振成像）显示硬膜外血肿及脑肿胀较CT优越，但不适合急诊急救情况下检查。该患者急诊行头颅CT检查，提示左侧颞部颅骨内板下梭形高密度影，考虑左颞部急性硬膜外血肿，骨窗像提示左颞骨骨连续性中断，左颞骨骨折诊断明确。
　　小结：根据以上分析，结合患者症状、体征及辅助检查，患者急性硬膜外血肿（左颞部）、左颞骨骨折诊断明确。
　　讨论二　急性硬膜外血肿的诊断、鉴别诊断、病情判断、治疗方式的选择
　　1. 诊断　根据头部外伤史、着力部位和受伤性质、伤后临床表现，结合典型CT检查，可做出明确的诊断。该患者临床表现、颅脑CT都很典型，诊断明确。
　　2. 鉴别诊断　需与急性硬膜下血肿、脑内血肿、局限性脑肿胀和弥漫性脑肿胀等鉴别。前两者暴力多较重，以顶枕和颞后部着力的额颞叶对冲性脑损伤多见，脑内血肿亦可因旋转剪切的受力方式造成，伤后常表现为意识障碍进行性加重，中间清醒期不明确。急性硬膜下血肿CT表现为颅骨下新月形高密度影，脑内血肿CT表现为皮层下或脑深部的高密度灶。后两者也多见于暴力较重的对冲伤部位或弥漫性轴索损伤，伤后昏迷时间多较长，CT见散在多发的点、片状高密度出血灶及周围低密度水肿区域，脑室、脑池变小，脑沟变浅。患者的症状、体征及CT表现，可与以上疾病明确鉴别。
　　3. 病情判断及治疗方式选择　患者临床症状较轻，伤后即刻出现短暂意识不清，持续数分钟后转醒，入院时表现为头痛，伴恶心，呕吐2次，意识清楚，无神经功能障碍。头颅CT提示左颞部硬膜外血肿，量约15ml，左颞骨骨折。未达到颞部20ml手术的指征，在严密监控下予以保守治疗。
　　讨论三　急性硬膜外血肿的手术指征、手术方式及预后
　　1. 手术指征　该患者经积极保守治疗4小时后，突然出现病情变化，意识不清，左侧瞳孔散大，对光反射消失，复查头颅CT提示血肿量明显增加，量约50ml，中线偏移。考虑患者颅内出血增多，脑疝已形成，立即行急诊开颅手术。
　　2. 手术方式　骨瓣或骨窗开颅术：已出现颅内压增高症状和体征，幕上血肿大于40ml，颞区血肿大于20ml，幕下血肿大于10ml，或有早期颞叶钩回疝者应立即手术；术前脑疝者在血肿清除后可考虑同时行去骨瓣减压，留置颅内压监护并放置硬膜外置管引流24～48小时。该患者脑疝已形成，去除骨瓣充分减压。
　　3. 预后　硬膜外血肿病死率一般在5%以下，致死致残率较急性硬膜下血肿、脑挫伤、脑内血肿、弥漫性轴索损伤等低。主要死亡原因为血肿巨大或出血迅猛、脑疝时间过长、血肿清除不彻底或止血不完善、误诊或遗漏的多发性血肿、合并其他严重的脑损伤或其他部位损伤，以及老年人或婴幼儿、并发其他疾病者。该患者手术及时，脑疝时间短，预后良好。
　　【答案】
　　诊疗过程一　鉴别诊断参考答案
　　（1）A B C D E F G
　　（2）A B D E G
　　（3）A B D E
　　（4）A
　　（5）A
　　（6）B D E
　　（7）A B C D E
　　诊疗过程二　参考答案
　　2. 闭合性
　　3. 颞区
　　4. 脑膜中动脉
　　5. 保守治疗