第一章 头部
头部分为颅与面两部分。颅的内腔为颅腔，容纳脑及其被膜等结构；面部有视器、位听器、口、鼻等器官。头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线为界与颈部区分；头部又以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部和前下方的面部。
【目的和要求】
1. 掌握头部重要的体表标志及其临床意义；脑膜中动脉、腮腺管和面动脉的体表投影；面动脉、面静脉的行程、特点和“危险三角”的位置及临床意义；三叉神经和面神经在面部的行径和分布；腮腺的位置、毗邻及腮腺鞘的结构特点和临床意义；额顶枕区、颞区软组织的层次和结构特点；垂体的位置及毗邻；海绵窦的位置、构成及穿经的结构。
2. 熟悉蝶鞍区的主要结构；颞下窝的位置和内容。
3. 了解头部的境界，面部皮肤特点，表情肌的名称、作用，面部间隙的位置、意义。
【实训教具】
1. 标本 颅整体观标本（示头部的体表标志）；颅水平切面标本（示颅底内面、外面的结构）；头颈矢状切面标本（示面部、颅顶的层次结构）；大体标本（示头部的肌肉、血管和神经）。
2. 模型 头颈浅表神经、血管、肌肉模型；头颈胸部局部解剖模型；头颈矢状切面模型。
【实训内容及方法】
在尸体上分两部分进行操作，先作头部手术切口，再按层次解剖、观察头部内容。
（一）头部手术切口
1. 自颅顶正中向前下，经鼻背、人中至下颌体下缘作矢状切口；并向后延长颅顶正中切口达枕外隆凸。
2. 从颅顶正中向两侧作冠状切口至耳郭上端。
3. 沿上下睑缘、鼻孔周围及唇缘各作环行切口。
4. 沿下颌骨下缘作切口至下颌角，然后转向后上方至乳突尖。
（二）面部
1. 面部浅层结构
（1）皮肤（skin）与浅筋膜（superficial fascia）：同学之间相互观察理解面部皮肤与浅筋膜的特点。观察“危险三角”的位置。
（2）面肌：在显示面部层次结构的头颈矢状切面标本上，观察辨认睑裂和口裂周围的眼轮匝肌、口轮匝肌及枕额肌的枕、额肌。
（3）血管、淋巴引流及神经
1）面动脉（facial artery）：在显示面部层次结构的头颈矢状切面标本上的咬肌前缘与下颌骨下缘交点处，观察辨认面动脉，面动脉斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眦，改称内眦动脉。
2）面静脉（facial vein）：在显示面部层次结构的头颈矢状切面标本上，观察辨认面静脉，其起自内眦静脉，面静脉伴行于面动脉后方，位置较浅。
3）淋巴引流：观察淋巴引流途径。
4）三叉神经（trigeminal nerve）：在显示面部层次结构的头颈矢状切面标本上观察辨认三叉神经末梢支的出孔位置，在眶上缘内、中1/3 交界处自眶上孔（切迹）浅出的眶上血管和神经；在眶下缘中点下方约0.8cm 处穿出眶下孔的眶下血管和神经；在下颌体上下缘连线的中点，距正中线2.5cm 处自颏孔浅出的颏血管和神经。
5）面神经（facial nerve）：在显示面部层次结构的头颈矢状切面标本上观察面神经发出5组分支穿出腮腺。颞支由腮腺上缘穿出，越过颧弓中份浅面，支配眼轮匝肌上份和额肌；颧支由腮腺前缘上份穿出，与面横动脉伴行，分布于眼轮匝肌、提上唇肌；颊支由腮腺前缘穿出，支配颊肌和口裂周围诸肌；下颌缘支从腮腺下端穿出，跨过面动脉、面静脉的浅面，支配下唇诸肌；颈支由腮腺下端穿出，在下颌角下方进入颈部，支配颈阔肌。
2. 面侧区 位于颧弓、鼻唇沟、下颌骨下缘与胸锁乳突肌上份前缘之间的区域，包括颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。
（1）腮腺咬肌区：在显示面部层次结构的头颈矢状切面标本上观察以下结构
1）腮腺：略呈锥体形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，可分为浅、深两部，通常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛作为两者的分界。
A. 腮腺的位置和毗邻：腮腺位于面侧区，上缘邻接颧弓、外耳道和颞下颌关节；下平下颌角；前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；后缘邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份；深部位于下颌后窝内及下颌支的深面，向内深至咽侧壁。腮腺的深面与茎突诸肌及深部血管、神经相邻。这些肌肉、血管（包括颈内动静脉）、神经（舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经）共同形成“腮腺床”。
B. 腮腺咬肌筋膜：为颈深筋膜浅层向上的延续，在腮腺后缘分为深、浅两层，包绕腮腺形成腮腺鞘，深浅两层在腮腺前缘处融合，覆盖于咬肌表面，称为咬肌筋膜。腮腺鞘与腮腺接合紧密，并发出间隔，深入腺实质内，将腮腺分隔成许多小叶。
C. 腮腺管（parotid duct）：由腮腺浅部的前缘发出，在颧弓下一横指处，向前横行越过咬肌表面，至咬肌前缘急转向内侧，穿颊肌，开口于与上颌第二磨牙相对处的颊黏膜。腮腺管的体表投影相当于自鼻翼与口角间的中点至耳屏间切迹连线的中1/3 段。
D. 腮腺淋巴结：观察腮腺淋巴结的分布。
2）面神经（facial nerve）与腮腺的关系：面神经在颅外的行程中，因穿经腮腺而分为3段。第1 段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故显露面神经主干可在此处进行。第2段：为腮腺内段。面神经主干于腮腺后内侧面进入腮腺，在腮腺内通常分为上、下两干，再发出分支，彼此交织成丛，*后形成颞、颧、颊、下颌缘、颈5 组分支。第3 段：为面神经穿出腮腺以后的部分。面神经的5 组分支，分别由腮腺浅部的上缘、前缘和下端穿出，呈扇形分布，至各相应区域，支配面肌。
3）穿经腮腺的血管和神经：纵行的有颈外动脉、颞浅动静脉、下颌后静脉及耳颞神经；横行的有上颌动、静脉，面横动、静脉和面神经及其分支。这些血管、神经的位置关系，由浅入深，依次为面神经及其分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。
4）咬肌（masseter）：起自颧弓下缘及其深面，止于下颌支外侧面和咬肌粗隆。
（2）面侧深区及面部的间隙：不必辨认，复习面侧深区的结构及面部的间隙即可。
（三）颅部
颅部由颅顶、颅底和颅腔3 部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区。颅底有内、外面之分，内面分为颅前窝、颅中窝和颅后窝3 部分。
1. 颅顶
（1）额顶枕区：在显示颅顶层次结构的头颈矢状切面标本上观察，额顶枕区的软组织由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及枕额肌、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，浅部3 层紧密连接，难以将其各自分开，常将此3 层合称“头皮”。
1）皮肤：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点。一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈合较快。
2）浅筋膜：由致密结缔组织和脂肪组织构成，并有许多结缔组织小梁，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将脂肪分隔成许多小格，内有血管和神经穿行。浅筋膜内的血管和神经，可分为前、后、外3 组。
3）帽状腱膜（epicranial aponeurosis）：前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。整个帽状腱膜都很厚实坚韧，并与浅层的皮肤和浅筋膜紧密相连，临床上的所谓头皮，就是这3 层的合称。
4）腱膜下疏松结缔组织：此层又称腱膜下间隙，是位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散。因此此层被认为是颅顶部的“危险层”。
5）颅骨外膜：腱膜下疏松结缔组织深面即为颅骨外膜，借少量结缔组织与颅骨表面相连，两者易于剥离，骨膜与颅缝紧密愈着。
（2）颞区：在显示颅顶层次结构的头颈矢状切面标本上观察，颞区软组织由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。
1）皮肤：此区皮肤较额顶枕区稍薄，移动性较大，手术时无论选择纵行还是横行切口，均易缝合，愈合后的瘢痕也不明显。
2）浅筋膜：此层中含脂肪组织较少，血管和神经可分为耳前和耳后2 组。耳前组有颞浅动静脉和耳颞神经；耳后组有耳后动静脉和枕小神经。
3）颞筋膜（temporal fascia）：上方附着于上颞线，向下分为深、浅2 层，浅层附着于颧弓的外面，深层附着于颧弓的内面。两层之间夹有脂肪组织，颞中动脉及颞中静脉由此经过。
4）颞肌（temporal muscle）：起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维向下，后部肌纤维向前，逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅减压术常采用颞区入路。
5）颅骨外膜：在颞肌深面紧贴颞骨表面。
（3）颅顶骨：颅顶各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额骨、枕骨之间是左顶骨和右顶骨。
2. 颅底内面 在颅水平切面标本上观察颅底内面，分为颅前窝、颅中窝和颅后窝3 部分。
（1）颅前窝（anterior cranial fossa）：由筛骨筛板构成鼻腔顶，前外侧部形成额窦和眶的顶部。
（2）颅中窝（middle cranial fossa）：可分为较小的中央部（蝶鞍区）和两个较大而凹陷的外侧部。
蝶鞍区位于蝶骨体上面，为蝶鞍及其周围区域。该区主要的结构有垂体、垂体窝和两侧的海绵窦等。在颅水平切面标本上观察有如下结构。
1）蝶鞍（sella）：包括前床突、交叉前沟、鞍结节、垂体窝、鞍背和后床突。
2）垂体（hypophysis）：位于蝶鞍中央的垂体窝内，借漏斗和垂体柄穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。垂体肿瘤可突入第三脑室，发生脑脊液循环障碍，引起颅内压增高。
3）垂体窝（hypophyseal fossa）：顶为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经。垂体前叶的肿瘤可将鞍膈的前部推向上方，压迫视交叉，出现视野缺损。垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至侵及蝶窦。垂体窝的前方为鞍结节，后方为鞍背，垂体肿瘤时，两处的骨质可因受压而变薄，甚至出现骨质破坏现象。垂体窝的两侧为海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩展时，可压迫海绵窦，发生海绵窦瘀血及脑神经受损的症状。
4）海绵窦（cavermms sinus）：窦位于蝶鞍的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端，为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。窦内有颈内动脉和展神经通行。窦内间隙有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。在窦的外侧壁内，自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。
（3）复习颅后窝的结构。
【复习思考题】
（一）判断题（正确答案用A 表示，错误答案用B 表示）
1. 眶上孔，位于眶上缘的外、中1/3 交界处，眶上血管和神经由此通过。（ ）
2. 眶上切迹、眶下孔和颏孔三者之间的连线，一般为一条直线。（ ）
3. 翼点内面有脑膜中动脉后支通过，此处受暴力打击时，易发生骨折，并常伴有上述动脉的撕裂出血，形成硬膜外血肿。（ ）
4. 面动脉供区出血时，在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处压迫可有一定的止血作用。（ ）
5. 面神经由茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，先分为上、下两干，再各分为数支并相互交织成丛，*后呈扇形分为4 组分支。（ ）
6. 由于腮腺有致密的筋膜鞘包裹，炎症时常引起剧痛。（ ）
7. 腮腺
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