第1章腹腔镜手术的历史、现状与发展
　　一、腹腔镜手术的历史
　　腹腔镜外科起源于20世纪初，其发展历史至今已有100多年。最初，医生只是想了解患者的腹腔构造。1901年，迪米特里 奥特（Dimitri Ott）医生在俄国做妇科医生，利用一个特制的带肩托及腿托的床，置患者于45°头低足高位（Trendelenburg位，即头低足高仰卧位）进行观察，需要说明的是45°的头低足高位，一定需要特制的肩托及腿托。Ott医生切开患者阴道的后穹隆，再用牵开器拉开创口，以头顶上的额镜反光作为光源，观看腹腔内的构造。因此，Ott医生是第一位用内窥镜窥视盆腔及腹腔的医生，其目的只是检查腹腔的病情，但是，他认为某些盆腔甚至腹腔内肠管手术可经此途径完成，还提出了两点有利于显露的注意事项：一是体位，逐渐增加头低足高程度，使肠管移位到横膈的位置；二是不断地加深全麻程度，以保持视野不受肠襻的干扰。他将这种技术称为“腹腔镜检查术”（ventroscopy）。1902年，德国外科医师乔治 克林（GeorgKelling）发表了一篇题为《食管镜、胃镜及腹腔镜的使用》的论文，他描述的腹腔镜为Celioscopy，其方法与今天的腹腔镜有所类似。他以动物为实验对象，先穿刺腹腔注入已过滤的空气形成气腹，提供观察的空间；然后局麻，穿入一个套管，再引入一个较细的膀胱镜（1878年由Nitze所发明）来观察腹腔。因此，可以说Kelling是第一位应用内腔镜经腹部创口进入动物腹腔内进行检查的人。1910年，瑞典医师汉斯 克里斯蒂安 雅各布（Hans Christian Jacobaeus）第一次将该技术应用于人身上，并发表了有关腹腔镜检查的文章，他选择了腹水患者，先抽出腹水再形成气腹，之后还应用于胸腔积液患者，故有“胸、腹腔镜术”之称。后期又进一步扩大用于非腹水患者，为72例患者做了115次胸、腹腔镜检查，确诊了梅毒、结核、肝硬化及恶性肿瘤。虽然Kelling后来也将腹腔镜应用于临床，但相关学者还是认为腹腔镜的临床应用始于Jacobaeus。1911年，外科医师伯恩海姆（Bernheim）受到Jacobaeus的启发在美国开展了腹腔镜检查术，并报道了2例动物实验及2例患者的腹腔镜检查，其中1例是美国外科之父霍尔斯特德（Halsted）的患者，因有黄疸而经腹腔镜诊断为胰腺癌，没有发现转移灶，后来这例患者经剖腹证实。另一例经腹腔镜检排除了胃溃疡而确诊为慢性阑尾炎。Bernheim的方法是经上腹一小切口置入直肠镜，用以窥探胃大弯、胃小弯、胆囊及肝脏。后来他又进一步在胃上做一小切口以检出胃溃疡。这是美国有关腹腔镜技术应用最早的文献报道，但在以后一段时期并无进展。实际上在欧洲却有许多学者在Jacobaeus的启发下先后进行了自己的工作，都有自己的观点和方法上的改进。后来，德国Goetze公司在1918年介绍了一种吸入针并应用于腹腔镜气腹的建立，然后行腹腔镜观察；瑞士医师佐里科夫（Zollikofer）在1924年发表的文章中建议使用CO2建立气腹，这种方法最直接的原因是CO2易吸收并由肺脏排出，并且不易爆炸，不易发生气体栓塞。1929年，德国肝病学家考克（Kalk）报道了100例应用他设计的135°腹腔镜，并真正将腹腔镜用于诊断性检查，并在1951年报道了2000多例腹腔镜检查的病例经验，因此Kalk被认为是德国腹腔镜技术的奠基者也是腹腔镜肝胆病诊断的创始人。自此，腹腔镜检查已成为常用的诊断方法。
　　腹腔镜若想成为一个独立的技术，离不开光学系统、摄像系统、气腹机、手术器械等。20世纪50年代末，弗兰肯海姆（Frangenheim）用玻璃纤维作为腹腔镜的光传导体，即光纤，使光损失更少，腹腔镜光照度更大，图像更清亮，为腹腔镜的广泛应用带来了光明。1964年，德国的妇科医师库尔特 席姆（KurtSemm）发明了自动气腹机，为腹腔镜操作奠定了坚实的基础。20世纪80年代，微型摄像机出现并融入了医学器械，摄像机和腹腔镜的结合促进了内镜外科进一步发展，使腹腔镜技术发生了革命性的变化，出现了质的飞跃。摄像机把腹腔镜的图像传送到监视器上，图像和视野扩大化、屏幕化，图像比取景窗的小框里更加清晰，更重要的是，手术不再是术者一人可看到腹腔内的手术，助手和器械护士等均可同时观看，以及助手与护士参与配合共同完成腹腔镜操作。发展至此，腹腔镜的操作可以完成较为复杂的手术，这为腹腔镜外科的发展奠定了非常重要的基础。1972年，美国妇科腹腔镜协会成立，完成腹腔镜输卵管结扎（绝孕术）已超过几百万例。当时洛杉矶的Cedars Sinai医学中心的近1/3的妇科医生使用了腹腔镜来进行诊断或治疗。1980年9月，Kurt Semm首次成功地用腹腔镜技术进行了阑尾切除术，并将腹腔镜技术率先引入外科手术治疗领域。但遗憾的是，当时的外科医生特别是普外科医生对腹腔镜技术并没有加以广泛的应用。
　　1980年，Kurt Semm还设计了腹腔镜手术模拟器来训练腹腔镜手术，为现代腹腔镜外科揭开了辉煌的一页。1987年3月17日，妇科医生菲利浦 莫海（Philippe Mouret）在法国里昂为一位女患者施行腹腔镜盆腔粘连分离术后，又切除了有结石的胆囊，完成了世界上首例临床腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。因当时并未能广泛宣传和报道，直到1996年才见到他回忆当年手术过程的文章。他这样写道：“Before that，therewas nothing，after that there was laparoscopic surgery”。这一事件具有划时代的意义，被誉为外科发展史上的里程碑，亦被公认是现代微创外科的起源。现在腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊结石和胆囊息肉等疾病的常规方法。1989年，比利时达勒马涅（Dalle-magne）使用腹腔镜技术治疗胃食管反流；1991年，美国雅各布斯（Jacobs）进行了首例腹腔镜结肠切除术，同年日本北野（Kitano）完成了首例腹腔镜远端胃癌D1根治术，此时腹腔镜外科成为最具活力的领域，胃部分切除术、胃空肠吻合术、脾切除术、肾上腺切除术、胆总管切开取石术和疝修补成形术等手术的相继完成，标志着腹腔镜技术不断成熟，腹腔镜手术逐渐实现精准化、功能化。
　　在亚洲，1990年2月在新加坡开展了第一例LC，而我国腹腔镜外科发展起步较晚。1991年2月19日，我国云南曲靖地区第二人民医院荀祖武等在我国独立施行首例电视腹腔镜胆囊切除术，之后，LC在北京、天津和上海等地相继开展，标志着现代微创外科在我国的萌芽。随后腹腔镜技术在我国得到迅速发展，1993年上海瑞金医院首次开展了腹腔镜乙状结肠癌根治术，1995年上海长海医院进行国内首例腹腔镜胃大部分切除术，同年我国成立了全国腹腔镜外科学组，进一步促进了腹腔镜技术的推广。2000年以后，随着腹腔镜器械的改进和手术医师技术的提升，腹腔镜技术得到进一步发展，中国人民解放军总医院张旭教授致力于腹腔镜技术在泌尿外科的应用研究，完善了适合我国国情的以腹膜后入路为特色的泌尿外科腹腔镜手术体系，极大地推动了中国泌尿外科腹腔镜技术的发展。2005年，上海瑞金医院郑民华教授在国内完成首例腹腔镜胰十二指肠切除术，标志着我国腹腔镜手术可以完成除肝移植以外最复杂的普通外科手术。进入21世纪后，随着腹腔镜技术的成熟，许多腹腔镜手术可实现精准化，并不断应用于心胸外科、泌尿外科、妇科等专科手术。
　　二、腹腔镜手术的现状
　　目前，国内许多医院已不同程度开展腹腔镜手术，但由于医疗资源分布不均匀、各个地区经济水平发展不平衡，导致部分中小城市医院只能使用单一的腹腔镜设备开展相对简单的腹腔镜手术，尤其在腹腔镜恶性肿瘤根治手术方面技术水平差异大，尽快普及微创技术是目前面临的巨大挑战。另外，开放性手术在我国已有上百年历史，我国腹腔镜发展过程中，很多医生都是在实践中积累手术技巧和经验，而对腹腔镜器械的使用方法和技术操作还欠规范。美国胃肠内镜外科医师学会于2004年发布了腹腔镜外科学基础认证（fundamental of laparoscopic surgery，FLS）项目，用于评估外科医师的腹腔镜手术操作水平。FLS项目是一个基于网络的综合性教育模块，包括一个实践技能教育模块和一个可以提供基础知识的评估工具，并教授基础腹腔镜手术必需的生理学和技术技能。FLS认证项目理论部分纳入了腹腔镜手术的相关知识，涉及腹腔镜设备及其配件的组成和性能，腹腔镜的工作原理与使用，腹腔镜手术对人体相关生理、病理的影响，腹腔镜手术器械的选择，能量器械的使用和故障的排除，麻醉及其药物的选择，手术体位、医护配合等细节以及可能带来的相关并发症。操作技能考试由5个模块组成，包括短桩转移、精确切割、套扎、体内打结和体外打结。而国内目前缺乏具有权威性的腹腔镜培训教材及适合我国的腹腔镜技术认证考核标准，针对目前腹腔镜普及情况，建立分级考核制度是非常必要的。一些较大的医学中心具有腹腔镜培训中心和动物实验等现代化教学条件，同时经常开展各种腹腔镜培训班，但是实际操作时间仍然较少，尤其对于住院医生，这使得各个地区腹腔镜操作水平存在巨大差异。所以加强腹腔镜理论知识学习和技能培训的强度，建立微创医学概念，扩大学习范畴，增加训练时间是年轻医生快速掌握腹腔镜基本技能行之有效的方法。
　　进入21世纪，以腹腔镜技术为代表的微创外科飞速发展，微创手术的适应证不断增加，微创开始作为一种技术被应用到各个专业。手术设备、手术技术也不断创新，从2D到3D腹腔镜，从多孔到单孔，以及经自然腔道内镜手术，从普通腹腔镜到机器人辅助腹腔镜技术，腹腔镜外科的发展进入一个崭新的时代。
　　三、腹腔镜手术的发展
　　腹腔镜外科未来的发展方向主要有以下几个方面。
　　（一）单孔腹腔镜手术
　　单孔腹腔镜手术更接近常规腹腔镜手术，技术可行性更高，相对于经自然腔道内镜手术的入路，避免了自然腔道的损伤以及感染等问题。但是，由于单孔腹腔镜手术入路的限制，使得单孔腹腔镜手术的发展在很大程度上依赖于手术器械的进步，不仅需要使用专门设计的多通道、可变形穿刺套管，加长的、有角度、可弯曲和直径细的摄像镜头以及专用可弯曲器械等，还要克服使用常规腹腔镜器械时手柄在体外拥挤碰撞、长度不够等问题，来满足腹腔镜手术操作所需的基本角度和空间，提供手术操作的方便和安全。
　　（二）经自然腔道内镜手术
　　经自然腔道内镜手术是指使用软式内镜经口腔、食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等自然腔道进入体腔，进行内镜下操作。其优点是真正意义上“无瘢痕”更符合人们对微创手术的心理需求。缺点包括：
　　（1）由于软式内镜的局限性，目前难以完成复杂手术，需要器械改进才能进一步提升手术能力。
　　（2）患者的安全性问题，如自然腔道损伤与腹壁软组织损伤的代价比，以及自然腔道损伤的近远期修复等问题都有争议。
　　（3）自然腔道的手术污染导致的感染预防问题也尚待解决。
　　（三）机器人辅助腹腔镜手术
　　机器人辅助腹腔镜手术系统使外科手术的微创化、功能化、智能化和数字化程度大大提高，目前已在腹部外科、泌尿外科、心胸外科、妇科等领域逐渐普及。
　　1.优势
　　（1）3D手术视野：3D手术视野使得解剖标志和解剖层次更加清晰明了，进行精细操作中不易发生组织损伤；使缝合、打结等腹腔操作难度降低，一定程度上缩短手术时间。
　　（2）操作更稳定、更精确、更灵活：应用3D腹腔镜系统进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，能够在腹腔镜下完成一些精细定向操作，并对缝合时持针器的换手操作、打结时持针器的三维立体判断都有非常重要的帮助。
　　（3）可远程操作：3D腹腔镜系统能完整地呈现手术视野的立体感，使其在临床外科手术操作、观摩及教学中拥有特别的优势，并对远程会诊带来便利。但也具有高成本、耗时长、操作相对复杂、非直接反馈等劣势。
　　2.机器人辅助