第一章 自体动静脉内瘘篇
　　第一节 自体动静脉内瘘促成熟治疗策略
　　一、远端桡动脉入路经皮置鞘——处置AVF成熟不良
　　◆病例1
　　【病例介绍】
　　患者，男性，65岁，因“内瘘透析流量不佳半个月”入院。患者3个月前诊断为“尿毒症”，建立左前臂自体动静脉内瘘（arteriovenous .stula，AVF），半个月前开始内瘘穿刺透析，透析流量勉强达到180ml/min。查体：透析动脉穿刺点位于瘘口近端2cm处，瘘口震颤较弱，以搏动为主，瘘口近端静脉局部震颤增强，瘘口远、近端桡动脉均可触及明显搏动，前臂加压后瘘管触诊仍充盈不显著。
　　【超声检查】
　　1.左前臂端侧吻合AVF，瘘口形态规则，远、近端桡动脉形态尚可。
　　2.近瘘口静脉狭窄（狭窄1），瘘口近端约5cm处静脉狭窄（狭窄2），后者考虑与局部血管分叉有关。
　　3.肱动脉测量血流量394ml/min（图1-1-1，图1-1-2）。
　　图1-1-1 术前AVF超声影像
　　【术前分析】
　　该患者AVF功能发育不良主要与瘘口近端静脉狭窄有关，尤其是血管分叉部位存在严重狭窄，而瘘口和流入道供血动脉相对正常，因此，解除瘘口近端狭窄1、狭窄2的束缚即可。由于瘘管整体未动脉化，充盈不良，经皮穿刺腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治疗不适合选择静脉入路，拟选择远端桡动脉入路。
　　【手术过程】
　　1.超声引导，远端桡动脉经皮穿刺置鞘，由于不需要处理近端动脉，鞘管前端可以放置在近端静脉内，以方便球囊推送（图1-1-3）。
　　图1-1-2 术前超声测量肱动脉血流量
　　图1-1-3 远端桡动脉置入5F鞘管
　　2.操控导丝通过狭窄病变（视频1-1，可见血管分叉部位的严重狭窄）。
　　3.选择6mm×60mm高压球囊，从下游向上游，以逆血流的方向先后扩张两处狭窄（图1-1-4）。
　　两处狭窄打开后，瘘口及瘘体即可触及明显震颤，搏动感消失，再视频1-1次测肱动脉流量达903ml/min（图1-1-5，图1-1-6）。
　　图1-1-4 球囊先后扩张两处狭窄时的超声影像，红色箭头部位为球囊扩张狭窄时的腰线
　　图1-1-5 术后AVF 超声影像
　　图1-1-6　术后超声测量肱动脉血流量
　　◆ 病例2
　　【病例介绍】
　　患者，男性，45 岁，因“AVF新建3个月无法穿刺透析”入院。既往有2型糖尿病病史20余年，进展至尿毒症，规律血液透析治疗。查体：内瘘整体充盈不明显，瘘口区域震颤、搏动均较弱，其近端4cm处静脉可触及细微震颤。
　　【超声检查】
　　1.左前臂端侧吻合AVF，瘘口区域严重狭窄，瘘口近端4cm处静脉分叉部位狭窄（狭窄2）。
　　桡动脉管壁全段钙化，瘘口远端桡动脉血流极弱，近乎闭塞。
　　3.肱动脉测血流量274ml/min（图1-1-7，图1-1-8）。
　　图1-1-7 术前AVF超声影像
　　图1-1-8 术前超声测量肱动脉血流量
　　【术前分析】
　　该患者AVF功能不良不仅与瘘口近端静脉狭窄有关，更与瘘口区域狭窄有关（瘘口内径太小；瘘口近心角，俗称“足跟”部位亦狭窄）。内瘘PTA促成熟治疗仍是首选远端桡动脉入路*适合（远端桡动脉纤细，必要时可以切开置鞘）。
　　【手术过程】
　　1.远端桡动脉入路，经皮置鞘，鞘管放置在远端桡动脉内（图1-1-9）。
　　图1-1-9 远端桡动脉置入5F鞘管
　　2.首先，调整导丝至静脉方向，先后通过瘘口狭窄和狭窄2，放置于流出道下游（视频1-2）。
　　3.选择5mm×60mm高压球囊，以逆血流顺序先后扩张两处狭窄（图1-1-10，视频1-3）。
　　4.调整导丝至近端动脉，扩张近心角狭窄，所有狭窄都打开后，内瘘恢复通畅，肱动脉测血流量821ml/min（图1-1-11，图1-1-12）。
　　图1-1-10 球囊先后扩张两处狭窄时的超声影像，红色箭头部位为球囊扩张狭窄时的腰线
　　图1-1-11 术后AVF 超声影像
　　图1-1-12 术后超声测量肱动脉血流量
　　【讨论与经验分享】
　　一般来说，AVF建立3个月后，如果仍然无法穿刺透析，则考虑存在成熟不良，需要PTA促成熟干预治疗。导致AVF成熟不良的原因：①吻合口区域狭窄，这是*常见的原因，包括近瘘口静脉狭窄，瘘口狭窄，以及近瘘口动脉狭窄；②瘘口近端静脉狭窄，多与血管分叉部位瓣膜有关，如本篇的两个案例；③供血动脉功能不良，多与患者基础疾病有关；④静脉距皮太深，无法穿刺透析。*后两条因素在内瘘构建前，通过详细查体和超声检查可以有效规避，除非是有规划、有目的性的建瘘及术后促成熟序贯治疗；第一条则多与内瘘构建的手术因素有关，瘘口可以不用做太大，但局部的血流一定要顺畅。此外，对于AVF成熟不良，只要内瘘是通畅的，主干流出道存在，都可以通过PTA干预的方式解除狭窄束缚，恢复足够的血流，使静脉得以继续完成动脉化改变。
　　AVF促成熟治疗选择入路（参考本章“策略导图”）的方式如下：首先，如果内瘘穿刺点已经呈膨大扩张状态，则非常适合穿刺置鞘，但是未动脉化扩张的静脉应避免置鞘；其次，远端桡动脉入路是非常适合的，置鞘对内瘘回流完全没有影响（远端肢体存在缺血倾向则另当别论）；然后，肱动脉入路（肘部肱动脉切开置鞘）也是可选择的方案，尤其适合以桡动脉为主要病变的患者；*后，还可以选择上臂深静脉入路，如贵要静脉，但是置鞘部位距离瘘口较远，操控导丝及推送球囊过瘘口可能会存在困难，有时需要一些特殊技巧辅助导丝和球囊通过。总之，只要瘘口和主干流出道回流通畅，静脉距皮深浅合适，存在可穿刺段血管，功能不良的AVF都可以通过PTA促成熟治疗以获得穿刺条件。
　　二、远端桡动脉入路切开置鞘——破AVF残局
　　【病例介绍】
　　急诊收治外院女性瘘闭患者一例，50岁，左前臂AVF建立3个月，血栓闭塞2天，患者AVF术后2个月才可勉强穿刺透析，透析中流量非常小，1个月后血栓形成、堵塞。查体：左前臂两处新鲜瘢痕（是连续两次吻合瘘口，AVF才得以成形，提示患者前臂血管条件较差），透析动脉穿刺点位于前臂中段，静脉穿刺点位于肘部，瘘口无震颤及搏动，前臂完全无法触及瘘管形态（图1-1-13）。
　　图1-1-13 前臂内瘘查体

目录
第一章 自体动静脉内瘘篇 1
第一节 自体动静脉内瘘促成熟治疗策略 1
一、远端桡动脉入路经皮置鞘——处置AVF成熟不良 1
二、远端桡动脉入路切开置鞘——破AVF残局 6
三、唯有肱动脉入路切开置鞘——破AVF残局 10
四、奇葩瘘口致AVF成熟不良——如何破解 12
第二节 自体动静脉内瘘血栓闭塞介入处置策略 16
一、内瘘长段血栓处置（1）——静脉穿刺点入路 16
二、内瘘长段血栓处置（2）——远端桡动脉入路 19
三、内瘘长段血栓处置（3）——置双鞘腔内开通 22
四、内瘘瘤样膨大并血栓闭塞——动、静脉接力置鞘 26
五、单鞘双导丝处置AVF血栓闭塞——静脉残端入路 29
六、间置人工血管的AVF血栓闭塞——上臂深静脉入路 32
七、上臂AVF长段血栓闭塞的处置——腔内或开放如何抉择 35
第三节 自体动静脉内瘘血栓闭塞介入联合开放处置策略 40
一、AVF血栓闭塞的杂合处置——置单鞘腔内结合开放取栓 40
二、AVF血栓闭塞的杂合处置——置双鞘腔内结合开放取栓 43
三、AVF血栓闭塞的杂合处置——单鞘双导丝腔内结合开放取栓 47
四、AVF血栓闭塞的综合处置——人工血管间置转位回流 51
五、AVF血栓闭塞的综合处置——瘘管合理取舍（1） 55
六、AVF血栓闭塞的综合处置——瘘管合理取舍（2） 60
第四节 内瘘血管闭锁开通策略 67
一、内瘘血管长段闭锁的腔内开通——泥鳅导丝柔性钻通 67
二、内瘘血管短段闭锁的腔内开通——锐性穿刺强迫开通 73
三、内瘘血管极端闭锁的腔内开通——腔内技巧综合应用 76
四、内瘘修复术——重建瘘口的思考与闭锁开通方案探讨 81
第五节 策略导图 86
第二章 人工血管动静脉内瘘篇 89
第一节 AVG人工血管静脉吻合口构建策略 89
AVG静脉吻合口的构建——端侧与端端吻合的优劣 89
第二节 AVG血栓闭塞置单鞘介入处置策略 92
一、AVG血栓闭塞腔内处置（1）——人工血管入路 92
二、AVG血栓闭塞腔内处置（2）——流出道下游入路 95
三、AVG血栓闭塞腔内处置（3）——远端动脉入路 98
四、AVG血栓闭塞腔内处置（4）——置双鞘人工血管入路 101
五、即时穿人工血管＋裸支架置入——一例值得思考的病例 104
第三节 AVG血栓闭塞介入联合开放处置策略 110
一、AVG血栓闭塞杂合处置——切开取栓辅助腔内碎栓 110
二、AVG陈旧血栓闭塞再开通——鞘管的合理利用 114
第四节 AVG静脉吻合口近端流出道闭锁开通策略 118
一、AVG静脉吻合口近心角闭锁开通——上穿下扩，无锁（所）不破 118
二、AVG静脉流出道闭锁的介入开通——超声、DSA序贯引导腔内治疗 121
第五节 策略导图 127
第三章 头静脉弓病变篇 129
第一节 头静脉弓病变处置策略 129
一、上臂AVF头静脉弓长段狭窄——规律PTA维护 129
二、上臂AVF狭窄处置过程中的坑——“螳螂捕蝉，黄雀在后” 136
三、头静脉弓狭窄致瘘管瘤样扩张并血栓形成——置双鞘结合开放取栓 140
四、头静脉弓狭窄致瘘管瘤样扩张并血栓形成——覆膜支架置入的思考 145
五、头静脉弓狭窄致高位AVF血栓闭塞——递进处置方案探讨 149
第二节 策略导图 158
第四章 内瘘供血动脉篇 159
第一节 近端桡动脉闭锁开通策略 159
一、近端桡动脉闭锁开通（1）——肱动脉切开入路 159
二、近端桡动脉闭锁开通（2）——远端桡动脉入路 162
三、近端桡动脉闭锁开通（3）——肱动脉穿针，远桡引线 165
四、近端桡动脉闭锁开通（4）——肱动脉穿针，静脉引线 170
五、近端桡动脉闭锁开通（5）——瘘口入路，捅穿闭锁，“P”出坦途 173
第二节 吻合口入路策略 178
一、吻合口入路（1）——手术操作自如，治疗承上启下，结果两全其美 178
二、吻合口入路（2）——手术操作自如，治疗承上启下，结果两全其美 182
第三节 策略导图 188
第五章 特殊技巧篇 189
第一节 锐性穿刺技术的应用策略 189
一、活瓣狭窄的打开方式——锐性贯穿，中心开花 189
二、钙化狭窄的处置方式——开山辟路，强迫通道 194
三、回流障碍的破解方式——从无到有，变曲为直 198
四、特殊病变的非常处置——一剑封喉，开通瘘口 201
五、通路狭窄的另类处置——旁敲侧击，另辟蹊径 205
六、锐性穿刺的进阶操作——孤注一掷，前后夹击 208
第二节 PTA导丝通过的特殊策略 213
一、PTA导丝通过的特殊技巧——建隧穿线，导丝过渡 213
二、PTA导丝通过的特殊技巧——搭桥牵线，套管摆渡 216
三、PTA导丝通过的特殊技巧——穿针引线，鞘管摆渡 218
四、PTA导丝通过的特殊技巧——穿针引线，球囊摆渡 221
五、PTA导丝通过的特殊技巧——动脉穿针，静脉引线 223
第三节 球囊特殊使用策略 229
一、内瘘夹层动脉瘤修复术——球囊腔内封堵 229
二、介入术中超大血肿处置——球囊腔内止血 232
三、内瘘缩窄术之节源开流——球囊腔内定标 235
四、AVG流出道高频次狭窄——球囊超限扩张 240
五、经穿支扩张肱静脉狭窄——球囊跟踪特性 243
第四节 腔内活检钳的使用策略 249
腔内活检钳的操作技巧 249
第五节 策略导图 251
第六章 透析通路用球囊篇 254
第一节 超高压球囊应用策略 254
一、透析血管通路用各类球囊的特性——超高压球囊 254
二、超高压球囊在内瘘通路PTA中的应用 258
第二节 切割球囊应用策略 265
一、透析血管通路用各类球囊的特性——切割/刻痕球囊 265
二、切割球囊主动出击（1）——AVG静脉吻合口狭窄 270
三、切割球囊主动出击（2）——8mm直径扩张AVG静脉流出道狭窄 273
四、切割球囊主动出击（3）——AVF吻合口狭窄 275
五、切割球囊主动出击（4）——切割重点扩张，高压全面覆盖 280
第三节 药涂球囊应用策略 285
一、透析血管通路用各类球囊的特性——药涂球囊 285
二、高压药涂球囊使用体验 286
三、药涂球囊优化应用 292
第四节 策略导图 296
附 腹膜透析通路的建立——超声、透视序贯引导经腹直肌前鞘穿刺腹透导管置入术 298