第一章准血糖管理的森林疗养
一、活动简介
面向糖尿病患者，借助于森林疗养基地，在一周的生活营活动中，将健康的生活方式融于每天的森林疗养活动，通过森林美景怡情、山地健走健身、森林深山太极/森林静息养心、森林美食合理营养，逐步矫正营员的不良生活方式，为糖尿病患者的病情控制、减少或避免并发症起到独到的作用。本活动的*大特点是，通过活动让患者在自己身上见证森林疗养在改善各种类型糖尿病健康水平方面的临床疗效，活动过程就是患者健康水平提升的自我实证、自我确证过程，用医学数据让患者实现从健康认识到健康行动的改变：选择健康的生活方式就是在为自己的健康做加法，选择错误的生活方式就是在为自己的健康做减法；应当把健康的生活方式带回家。
二、活动安排
（一）时间
1）团体型以生活营的形式开展活动，6天为一个疗养疗程。根据自己的可支配时间，可选择以下①或②的日程安排：①3个2天2夜周末型，即周五晚入住，周日14:00之前出营，连续三个周末。②一周连续型，周日晚入住，周五14:00之前出营。
2）个人型需要单独安排森林疗养的，基本流程不变，时间按自己的要求定，至少1个疗养疗程。
（二）地点
浙江余杭长乐创龄森林疗养基地一云岚森林民宿酒店（图1-1），或相似的森林疗养场所。本基地位于余杭区径山镇双溪风情带、中笤溪风情带和生态城镇发展带的核心区位，属于杭州市一小时交通圈和长江三角洲两小时经济圈。项目依托百年长乐林场的优质生态资源，长乐林场拥有极佳的森林景观资源和文化沉淀，如美丽的甘岭水库、有“小富士山”之称的娘娘山、杭徽古道遗址等，附近有石斛基地（图1-2）、蓝莓园、径山寺、径山花海 千花里、双溪漂流、山沟沟景区、太炎故里、梦想小镇创业大街、良渚博物馆、西溪湿地 洪园等。
图1-1云岚森林民宿酒店
图1-2长乐创龄石斛基地
（三）参与对象
四肢健全、活动自如的高血糖症、糖尿病患者，且无以下病症。
1）癌症晚期及恶病质。
2）感知认知功能严重障碍。
3）主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间。
4）临床上要求制动的如出血性、传染性、突发性等各类患者。
5）各种疾病急性发作期或进展期。
6）心血管功能不稳定阶段。
7）脏器手术后有明显的后遗症。
按不同病情、年龄段、报名先后组团开营，5～10人为一营。
二、活动目标
1）经过6天的活动，让糖尿病患者实现减针减药（3～6天见效），并逐步提高自身的健康水平。
2）为糖尿病患者提供整体健康管理服务，以减少、控制糖尿病并发症，改善患者整体健康水平。
3）为糖尿病患者提供中华传统养生技术、营养技术、血糖管理技术等培训，让糖尿病患者实现自我健康管理。
四、理论依据
（一）来自糖尿病诊疗标准的依据
根据森林疗养师的非医药特点，本方案集成了历年的美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病医学诊疗标准》和中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中非医药部分具有疗效性的处方，包括心理、运动、营养、血糖监测、健康教育的技术。历年美国糖尿病协会发布的《糖尿病医学诊疗标准》指出，一位糖尿病患者的医疗保健需要依靠一个相互协作、融为一体的团队，这个团队包括医师、护师、运动指导师、药剂师、营养师、心理保健师，并且个人也应该在其中承担积极的角色。“健康教育、营养、体力活动、劝导戒烟、心理治疗”被列入糖尿病治疗的基础，并以具有临床疗效的A～E级证据级别推荐[1]。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》在运动、营养、血糖监测、健康教育方面都有详细的指南可供参考[2]。
（二）通过对医院临床实践的反思发现森林疗养在糖尿病治疗方面的优势
自2011年以来，本方案负责人就一直与周边多家医院接触，以把握糖尿病的临床治疗现状。这些医院中，在糖尿病医疗方面做得较为完善的科室与医生，会组织糖尿病患者俱乐部，配备专科医生负责下的助理人员，不定期组织给患者做运动、营养、心理等方面的免费健康讲座。这样的俱乐部工作，在稳定患者血糖、降低空腹血糖方面有明显效果。但是，仍有很多患者的血糖值与血糖理想指标还有距离，因血糖不正常导致的糖尿病并发症也是常见现象。国内的许多研究资料也支持这样的结论。
2004年4月福建医科大学省立临床医学院成立糖尿病健康教育俱乐部，以2004年4月至2006年4月参加该俱乐部的326例患者中的143例作为研究对象得出的结论是，在教育前后的糖尿病知识掌握与自我管理能力方面，教育前空腹血糖[（9.56±3.23）mmol/L]与教育后空腹血糖[（6.40±1.41）mmol/L]、教育前餐后2h血糖[（13.3±2.60）mmol/L]与教育后餐后2h血糖[（9.48±1.61）mmol/L]等方面存在统计学意义上的显著性差异[3]。
湖北荆州市中医医院2008年3月成立糖尿病俱乐部，对成员进行饮食健康教育、心理健康教育、运动干预教育、病情监测教育和足部护理指导。对2008年3月至2012年9月225位会员的跟踪调查结论是，健康教育效果显著，但是患者仍未掌握饮食调护的有10.2%，未掌握运动疗法的有24.9%，未掌握监测能力的有19.1%，未掌握心理调整能力的有42.3%，未掌握足部护理能力的有21.8%[4]。研究并未同时阐明在血糖指标、并发症方面达到怎样的控制效果。
据花春英和刘佩文[5]的报道，湖北省新华医院（现为湖北省中西医结合医院）自2003年成立糖尿病健康俱乐部至2011年12月，糖尿病会员有4600人，范围覆盖全武汉地区。其中糖尿病患者糖化血红蛋白未达标率为39.0%。
一项2009年在湖北省新华医院开展的包括心理、卫生、营养、生活习惯、体育锻炼、治疗等的“六位一体”糖尿病自我管理试验的结论是，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白值较教育前显著降低，但是患者血糖控制达标率仅57%。
郭平等对2014年10月至2015年3月参加糖尿病健康俱乐部的78例会员的研究表明，加入3～6个月后，会员对糖尿病相关知识的掌握得分显著提高，但是3个月后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平与干预前相比较差异无统计学意义，并且空腹血糖值较高[（7.88±2.24）mmol/L]。说明在健康教育内容与指导上存在不足。
国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发布的2017年世界糖尿病地图显示[8]，2017年中国约有842993名患者死于糖尿病，其中33.8%的年龄小于60岁，这说明血糖控制不达标是全国性的普遍现象。如果没有更好的实施方案，糖尿病发病率每年不断上升的趋势不可能被扼制。
花春英和刘佩文[6]认为血糖控制不达标率高的原因在于，参加学习的患者处于“自觉、自发参与的一种自由状态”，74.3%的患者医疗费用为医保支付。
医保因素反映了“以药养医”的俱乐部模式存在局限性，仅仅是免费的宣讲难以对患者做出非药物“处方级”的指导。主要原因有二：一是运动、营养、心理的指导除了知识的普及，更是需要因人制宜为患者提供相应的运动、营养、心理处方的过程，是帮患者养成“非知之难，行之惟难；非行之难，终之斯难”的健康生活习惯的过程，需要一对一教练式的指导；二是受医院的场地所限，不能提供教练式的运动、营养、心理等多方面的指导，国外多学科糖尿病照护团队（multidisciplinary diabetes care team，MDCT）模式[9]也证明，糖尿病的有效治疗离不开包括医生在内的团队。
受美国国立卫生研究院、美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、美国糖尿病协会等多个单位和组织资助，美国糖尿病预防项目（Diabetes Prevention Program，DPP）[10，11]用2.8年的研究明确了生活方式干预在预防和控制2型糖尿病中的作用优于二甲双胍，且有良好的投资回报率。有专家呼吁我国应该结合自己的国情，创建自己的糖尿病预防体系，特别是以运动为主的生活方式干预体系，并进一步扩展应用到其他慢性疾病预防领域[12]。
为管理好血糖，需要有一个可以实施这些综合方案的场所。现行医院受城市用地与功能限制，当前己建成的一些森林疗养基地正好是这样的团队发挥作用、展现综合健康效应的舞台。
本方案就是以森林生态环境优越的余杭长乐林场为基地，利用当地民宿等接待设施，为糖尿病患者提供与药物匹配的血糖管理指导，包括运动、营养、心理、健康教育、血糖动态监测等技术，通过休闲度假式的疗养，改善糖尿病患者血糖指标，实现糖尿病的康复或减少并发症。
1.个性化的饮食
患者在家里与其他非糖尿病患者同吃大锅饭，缺少专业的指导，没有按患者的生理状态来配制食谱，很多饮食状态下，不是控制住糖尿病，而是进行性地使糖尿病恶化。即使患者自己动手，因为缺少营养知识，在配餐上也不符合糖尿病患者的特殊要求。本方案根据患者生理状态，提供个性化的饮食服务。
2.运动处方
“慢性病三分治七分养”。患者居家因为家务、社交等的打扰，往往没有充足的休养时间，缺少专业的指导，休养也不得法。森林疗养基地让患者在“医得专业”的基础上，实现“养得专业”，提供专业的运动处方，指导患者的康复训练。
3.森林环境的独*效应
从人类学角度看，是生活方式的改变导致了糖尿病患者数量的急剧攀升。根据世界卫生组织2015年报告的几个事实：全世界有3.47亿人患有糖尿病，糖尿病直接造成的死亡人数达150万例；预计在今后10年内，由糖尿病造成的死亡总数将增加50%以上，到2030年糖尿病将成为全球第七大死亡原因。
1）森林运动效应：人的结构与功能是通过在自然界中的劳作进化而来的。从人类发展史看，人生活在森林里以百万年计，从事农耕以万年计，而提供大量坐办公室工作的就业机会仅数百年的历史。森林提供了拓展生理功能的机会，有助于更好地改善生理功能。森林漫步、登山健走、森林瑜伽、森林太极、丛林穿越、林场作业等都是适合糖尿病患者的运动处方中的一剂剂良药。可以根据患者特点、疗养基地条件而制定运动方案。研究表明，森林中有氧运动可以增强胰腺的功能活动，加强神经系统对内分泌系统的调节作用，从而促进代谢，降低血糖，有利于控制糖尿病患者的病情，延缓或预防并发症的发生。
2）森林药食效应：森林食品是继有机食品、无公害食品之后的又一诱人美食。很多森林美食属于中医药分类学上的药食两用食材，适合成为森林疗养师的营养处方的组分。并且在糖尿病疗养基地，根据传统中医治疗糖尿病的经验而专门种植的林下原生态中草药，有明显的促进机体功能修复的功效。
3）森林环境心理效应：糖尿病属于内分泌疾病，跟情绪互为表里关系。糖尿病由内分泌失调（胰岛素代谢失常）导致，常伴随着不佳情绪；情绪不佳也会对内分泌失调起到恶性循环的反作用。因此，调节情绪，尤其是在矫正不良生活方式过程中伴随着的不良情绪，是改善病情的重要环节。森林环境可通过5种感官对人类产生影响，从而起到调节情绪、心态的作用。森林疗养活动就是通过各种森林活动潜移默化地调节参与者的心情。
五、活动道具
1）手机、运动手表。
2）深山太极运动服、运动鞋。
3）登山健走杖。
4）家用血糖仪及血糖试纸、血压计。
5）脑波监测仪。
6）食材（按营员人数定）、厨具、电子秤（量程1～2kg，精确到0.1g）。
六、活动设计
（一）课程一：相见欢
1.设置目的
①举行开营仪式，简介营情、注意事项；②营员、工作
展开
