第一篇 解剖学和手术原理
第1章 妇科肿瘤手术治疗学导论
Pedro T.Ramirez
现代妇科肿瘤手术的新纪元始于20世纪，以一批具有开拓精神的外科医师在探索妇科恶性肿瘤新的手术治疗机会的过程中所获得的卓越成就为标志。很久以来，妇科肿瘤学一直未被批准作为妇产科的一门亚专业，直到1973年美国医学专业委员会批准其成为一种特有的专业资质。随后，成立了妇科肿瘤学会（Society of Gynecologic Oncology，SGO)。学会的创立主要归于Hervy E.Averette和John J.Mikuta。SGO的第一次科学会议于1969年在佛罗里达州比斯坎湾举行。
在过去的一个世纪里，妇科肿瘤专业见证了外科技术和手术指征方面的巨大进步，其中*重要的创新体现在随着腹腔镜和机器人手术的引入在成像、癌症检测、前哨淋巴结定位和外科技术方面。妇科肿瘤手术领域也已经从非常激进和形态破坏式的手术程序转向到了更精确和保守的方法。现在能够为妇科癌症女性提供的治疗选择在几年前甚至根本不会被考虑。对于外阴肿瘤，患者再也不用接受创伤巨大的根治性肿瘤切除术加广泛腹股沟淋巴结切除术。大量的对病变局部切除和前哨淋巴结作用的评价研究已经使我们现在能够为患者提供量身定制的手术方案，因而降低了围术期并发症和可长期困扰患者的淋巴水肿等不良反应的发生率。宫颈癌的治疗已从根治性子宫切除术之类的超激进手术进展到改良的根治性手术、保留生育力的根治性宫颈切除术或单纯宫颈锥切术。早期宫颈癌患者不再经历广泛的淋巴结切除术，而可接受选择性和更具针对性的前哨淋巴结定位切除。对于局部晚期宫颈癌患者，治疗前选择性切除淋巴结的作用已经被确立为一种可以更明确地聚焦日后放射治疗覆盖区域的方法。腹腔镜或机器人手术为子宫内膜癌患者带来了令人印象深刻的治疗效果，包括与开放手术相比更少的术中和术后并发症。前哨淋巴结定位切除方案在很多医院都已成为标准诊疗措施，从而使患者更少经历创伤很大的手术，术后恢复得更快。*近，釆用宫腔镜手术切除低危患者的子宫内膜肿瘤已能够让医师对希望生育的年轻子宫内膜癌妇女釆取保留子宫的治疗。即使是对晚期卵巢癌病例，医师可依据各种越来越精确的成像手段所得到的检查结果和通过腹腔镜检查对腹部肿瘤负荷的直接评估更恰当地选择先行肿瘤细胞减灭术或术前新辅助化学治疗。同样，围术期管理和重症护理方面的改进使得手术医师在为晚期卵巢癌患者选择治疗方案、实施肿瘤细胞减灭术或进行盆腔脏器廓清术时做出更加积极的选择，更具有信心。
《妇科肿瘤手术治疗学》是一本面向所有提供医疗服务涉及妇科癌症患者诊疗的外科医师的内容广泛、全面的教科书。在每一章中，读者都可以从中了解到根据现有文献所做的*新和*具临床价值的更新。此外，每一章的相关信息都会以一种能够在妇科恶性肿瘤患者治疗中易于实践的方式表达。对于每一个病变部位，读者都能分享到病变初始评估、术前检查、病变部位相关的每一个手术步骤，以及所呈现的每种手术并发症的术后评估等方面的标准化建议。
本书的许多章节会涉及妇科肿瘤外科领域中包罗万象的主题。这些章节包括加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery)。加速康复外科是一个不仅对所有手术患者的围术期护理具有重大影响的主题，也是对所有接受妇科手术的女性越来越重要的主题。在这一章中，作者概述了目前正在所有加速康复外科计划中实施的指南，重点强调了遵守每项指南内容的重要性，并*终总结了此类计划实施相关的结果。本书还提供了与妇科肿瘤手术相关的一些外科主题信息，如肠道和泌尿道手术及重建外科。在本书的每一章中，相关领域专家都提供了其妇科肿瘤外科专业领域相关程序的实施方法。每位专家都提供了在进行复杂手术时如何获得*佳结果的提示和技巧。他们对本书宝贵的投入使得从事妇科肿瘤外科的医师能够深入了解每一位专家的视角与观点。
本书中介绍的工作是无数研究者多年来对妇科肿瘤学领域所做出杰出贡献的综述。每一章所提供的信息都反映了对这些医务人员为改善妇科癌症妇女预后所付出的无尽努力和无私奉献的致敬。他们的创新思维和追求超越的探索勇气将继续激励着那些继续努力寻找更好的妇科癌症预防、诊断、管理和监测策略的世界各地的医务人员。在这项工作中，患者们所做出的惊人贡献也应当予以肯定。在这一领域的发展历史中，这些患者忍受着妇科癌症带来的痛苦，通过她们的努力推动了这一领域的发展。这就是那些接受了鉴于历史上不同时期的有限数据开发的全新的诊断和手术方法的患者，那些同意成为第一批接受为患者带来希望的外科临床试验的患者，那些奉献了自我，以让他人能够在未来接受到更好和更有针对性治疗的患者。我们谨以本书向这些患者们致敬，她们是在这一领域永垂青史的真正英雄。
第2章 腹部与盆腔解剖
Luis M.Chiva，Javier Magrina
解剖学对于生理学来说就像地理对于历史，它描述了事件发生的场景。
--让 弗朗索瓦 费内尔（Jean Francois Fernel)
所有妇科肿瘤外科医师都应熟悉腹部和盆腔的解剖，才能完成妇科肿瘤患者手术治疗中所需的所有复杂和根治性手术的步骤。上腹部手术的作用，特别是在晚期卵巢癌治疗中的作用，越来越受到重视。因此，除了盆腔解剖外，外科医师还必须了解上腹部的详细解剖结构。应高度重视对从事妇科肿瘤学专业的外科医师的培训，以向他们传授相关技能和能力，使其熟练掌握腹部和盆腔手术。妇科肿瘤学家必须掌握肝胆外科、泌尿外科、结直肠外科和血管外科等多个外科专业的原理。本章的目的是向外科医师介绍腹部和盆腔的解剖学细节。本章所述资料意在描述与妇科肿瘤学家相关的所有解剖结构。
一、盆腔解剖学
盆腔解剖是妇科医师的基本功。因此，所有进行盆腔手术的医师都应对它的复杂的解剖标志了如指掌。盆腔解剖极其复杂，需要大量的专业知识，因为它有复杂的血管和神经结构，这需要外科医师仔细关注每个相关的手术步骤。手术出现严重并发症，如血管撕裂引起的严重出血，输尿管、膀胱或肠管等结构损伤引起的尿路或胃肠道瘘，以及神经撕裂或热损伤引起的神经病理性损伤，都有可能通过外科医师投入大量时间学习复杂的盆腔解剖而得以避免（图2-1)。
(一）骨盆
构成新生儿骨盆的骨骼是髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和尾骨。髂骨、坐骨和耻骨在16～18岁时融合在一起，形成一块骨骼，称为骨盆骨。因此，成人的骨盆骨由左右骨盆骨、骶骨和尾骨组合而成（图2-2)。这个骨质的盆腔是一个坚固的结构，所有的骨盆韧带和肌肉都附着其上。
1.髂骨 骨盆的上半部分是髂骨。它的上侧面扩大形成一个平翼，为下腹部的肌肉提供支撑，它也被称为“假骨盆”。髂骨的内表面有两个凹面，形成骨盆通道的外侧边界，这两个凹面中的上部和大部分是坐骨大切迹，坐骨棘是其*突出的标志。
2.坐骨 坐骨是骨盆骨的后部和下部。坐骨棘突标记骨骼的后缘。
3.耻骨 骨盆的前部和下部是耻骨。耻骨和上下支位于耻骨联合的中线前方，并于耻骨联合中线相互连接。
4.骶骨 骶骨由5个融合在一体的骶椎组成。神经出口位于其前侧和侧面，骶神经自此穿过。尾骨附着于骶骨下方，是骨盆出口的后缘（图2-3，图2-4)。
5.骨盆骨的方位 通常，外科医师在骨盆处于水平位置的情况下进行手术。然而，女性在直立位骨盆的自然方位是，两侧髂前上棘和耻骨联合的前缘处在同一个垂直于地面的纵向平面上。因此，骨盆入口向前倾斜，泌尿生殖裂孔与地面平行。这种方位使得盆腔内容物的压力朝向骨盆骨，
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