第一章 体液细胞形态案例沟通
案例1 一元论还是二元论
【案例经过】
呼吸科最近收住了一位81岁的老大爷，以“肺部感染”入院。症状为胸闷气急，呈阵发性，活动后加重，食欲减退，无胸痛、恶心、呕吐等不适。
入院后，胸部 CT示：肺气肿，肺大疱，右侧胸腔积液（胸水）并右肺中下叶膨出不全。 B 超示：右侧胸腔积液，左侧颌下见低回声团，考虑淋巴结肿大。血常规： WBC 5.1×109/L，N 72.0%↑，L 13.3%↓。血生化： ADA 37U/L↑，LDH 298U/L↑。血清肿瘤标志物： CEA 392.9ng/ml↑，CA19-9715.1U/ml↑。胸水生化： TP 62.4g/L↑，ADA 63U/L↑，LDH 1868U/L↑。胸水肿瘤标志物： CEA＞1000ng/ml↑，CA19-9＞1000U/ml↑， CA12582.24U/ml↑。
入院后首次送检胸水，镜检涂片有核细胞量较多，部分细胞成团分布，体积较大，胞质丰富，边界不清，呈云雾状、泡沫状；胞核大小不一，形态不规则，核染色质着色不均，核仁大而明显，1～3个，形态符合肿瘤细胞（图1-1～图1-4）。结合血清和胸水肿瘤标志物结果，考虑肿瘤细胞。
同时送检病理的胸水脱落细胞学检查，提示未找到恶性肿瘤细胞。由于临床高度怀疑肿瘤转移，后续又连续送检了两次胸水常规细胞学检查和病理脱落细胞学检查。第二次、第三次送检的胸水标本涂片后，有核细胞量已经明显减少，但片尾仍查见异常细胞（图1-5，图1-6），但再次送检的病理脱落细胞学检查仍然提示未找到恶性肿瘤细胞。
图1-1 胸水，异常细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-2 胸水，异常细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-3 胸水，异常细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-4 胸水，异常细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-5 胸水，异常细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-6 胸水，异常细胞，瑞-吉染色，×1000
由于病理脱落细胞学检查回报的结果与本科室常规细胞学检查结果不符，于是笔者请教病理科老师。通过交流了解到病理科制片和染色的方法与检验科有所不同，病理科使用的方法（如直接涂片后进行 HE染色）会使细胞在制片染色过程中脱水缩小，且常用低倍/高倍视野观察细胞，因此有些体积较小的异常细胞或细胞团就较难辨认，需结合组化染色才能被发现。
病理科制作的胸水脱落细胞涂片中，由于细胞体积小，胞核也较规则（图1-7，图1-8），有时与多核巨细胞很难区分，因此未能提示异常细胞，一般病理科医师对单个细胞的报告还是比较保守的。
图1-7 胸水，可疑细胞，HE染色，×400
图1-8 胸水，可疑细胞，HE染色，×400
由于该患者有颈部淋巴结肿大，医师申请了淋巴结活检的医嘱，最后病理诊断考虑非霍奇金淋巴瘤，免疫组化染色支持弥漫大B细胞淋巴瘤。
看到这个结果有些出乎意料，我马上找出所有的胸水涂片复片。几张片子寻找全片后还真发现了少量异常淋巴细胞，该类细胞胞体较大，形态不规则；胞质丰富，深蓝色，无颗粒，部分含蜂窝状空泡；胞核畸形、不规则、核染色质粗块状，核仁隐约可见，形态符合淋巴瘤细胞（图1-9，图1-10）。因此该患者体内存在两种异常细胞，是恶性淋巴瘤合并实体瘤的重复癌。
图1-9 胸水，淋巴瘤细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-10 胸水，淋巴瘤细胞，瑞-吉染色，×1000
【沟通体会】
由于患者家属放弃治疗，本病例未做进一步检查，临床最终只确诊了弥漫大 B细胞淋巴瘤。回顾检查经过，检验科的胸水常规细胞学检查在第一时间找到了异常细胞并回报给临床，临床十分重视并多次送检病理，由于检验科开展的常规细胞学和病理科开展的脱落细胞学检测方法不同，在异常细胞较小、且数量较少的情况下，病理科的方法很难得出明确的诊断。此外病理对淋巴结活检还诊断了淋巴瘤，我们在复检中也找到了异常淋巴细胞，反思漏检的原因：①因为肿瘤细胞体积较大，容易被发现，在找到肿瘤细胞后也没想到会有第二肿瘤的可能；②浆膜腔积液中的免疫母细胞和淋巴瘤细胞形态存在交叉，特别是在数量较少时就更容易漏检，需要结合流式和免疫组化等其他检查。
【专家点评】
目前肿瘤诊断的“金标准”还是病理检查，而重复癌的诊断更需多受累部位的病理送检，恶性淋巴瘤合并实体瘤的重复癌与其他类型重复癌相比，诊断更为困难。本病例的启示是，在临床工作中，我们需警惕，淋巴瘤患者实质脏器受累并非全部都是淋巴瘤侵犯，而实体肿瘤患者肿大的淋巴结并非全部都是实体瘤转移，此时其他的相关检查，尤其是病理活检和细胞形态检查对于淋巴瘤合并实体瘤的诊断非常重要。病理和检验结果可以起到相互补充的作用。
（提供：浦怡菁；审核：窦心灵）
案例2 遇到胸水不要慌，细胞学检查来帮忙
【案例经过】
一名6岁男患儿，以“间断气促、呼吸乏力1个月余”入院，初步诊断：胸腔肿物原因待查。
入院后完善相关检查，血常规： WBC 9.22×109/L，N 59.6%，L 33.0%，Hb 129g/ L，PLT 680×109/L↑。血清肿瘤标志物：NSE 33.53ng/ml↑。胸水生化：TP 46.5g/L↓、 LDH 1340U/L↑。骨髓细胞学涂片未见明显异常，骨髓细胞免疫分型未见明显异常。胸部B超：前上纵隔实质性占位性病变累及胸膜；左肺不张；左侧胸腔积液（大量）。胸部CT：前上纵隔、左侧胸腔及胸壁肿块伴可疑骨质破坏，左肺炎并肺不张，左侧胸腔积液、左侧气胸，考虑恶性肿瘤性病变。
胸水常规细胞形态学检查：外观红色，浑浊，李凡他试验（＋），SG 1.029，红细胞计数1244900×106/L↑，有核细胞计数3664×106/L↑；有核细胞分类：单个核细胞89%，多个核细胞11%。形态描述：胸水涂片瑞-吉染色后可见异常细胞，部分细胞融合成团，胞体中等偏大，呈圆形或椭圆形，胞质量少至中等，嗜碱性较强，多数细胞胞质内可见空泡，胞核圆形，部分核偏位，核染色质疏松，核仁1至数个不等。形态学考虑为恶性肿瘤细胞（图1-11～图1-14），建议结合免疫组化及组织病理检查进一步明确。
【沟通体会】
该病例的诊断过程中，胸部 B超提示：前上纵隔偏左显示实质性低回声团块，胸部CT提示：恶性肿瘤性病变。胸水常规细胞形态学提示：可见异常细胞，形态符合恶性肿瘤细胞，非淋巴瘤细胞，提示肿瘤细胞胸腔转移，建议结合免疫组化及组织病理学
图1-11 胸水，肿瘤细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-12 胸水，肿瘤细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-13 胸水，肿瘤细胞，瑞-吉染色，×1000
图1-14 胸水，肿瘤细胞，瑞-吉染色，×1000
进一步明确。病理活检：考虑为胸腔腺泡型横纹肌肉瘤。本例患儿在胸水中查见肿瘤细胞，提示肿瘤细胞胸腔转移，报告及时，早于病理检查、基因检查、影像学检查等，为临床指明诊治方向。最终诊断为“胸腔腺泡型横纹肌肉瘤胸腔侵犯”。
【专家点评】
横纹肌肉瘤是一种罕见恶性肿瘤，多发于10岁以下儿童，在儿童软组织肉瘤中最常见。横纹肌肉瘤细胞是由异常生长的早期肌肉细胞发展而来，可发生于身体各个部位，常见于头颈部、四肢和泌尿生殖器官。世界卫生组织（ WHO）按组织学类型将其分为胚胎型、腺泡型、多形型或间变型等多种亚型。浆膜腔积液细胞学检查，不仅仅是常规项目的计数，其中寻找有无肿瘤细胞、淋巴瘤细胞、白血病细胞也是重要工作之一，由于积液是肿瘤细胞生长的良好培养基，其宽松的生长环境和肿瘤细胞的无序生长方式，造就了肿瘤细胞的多种形态。有时仅凭形态不一定能完全准确区分出具体恶性的细胞属于哪一种类型，但可以首先提示临床，临床再结合病理等进行下一步检查。尽可能准确识别肿瘤细胞具有重要意义，为临床的诊断和治疗提供可靠的实验室依据，让更多的患者因此获益。
（提供：姚强曹科黄涛；审核：窦心灵）
案例3 小“黑”大恶，重在形态
【案例经过】
本案例，形态学特征典型，临床指导意义重大。患者男，65岁。因“咳嗽、咳痰”就诊，患者反复咳嗽、咳痰5年余，多于秋冬寒冷季节好发，每年累计发作时间在3个月以上，经抗感染、止咳化痰、解痉平喘等治疗后症状好转。6天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，伴活动后气促，偶有胸闷、双侧季肋区隐痛，左侧明显，左腹股沟肿大。胸部X线检查：右侧大量胸腔积液。
血常规：WBC 7.65×109/L，N 79.7%↑，L 10.6%↓，RBC 3.72×1012/L↓，Hb 121g/L， PLT 178×109/L。结核相关检查：抗酸杆菌涂片（-），结核杆菌抗体（-），结核杆菌培养（-）。胸水生化： TP 38.63g/L↓，LDH 1336U/L↑。胸水肿瘤标志物： CA125＞1000U/ml↑。
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