第一部分细菌感染性疾病
1 境外输入类鼻疽伴头部脓肿的诊疗过程
作者：牛敏1，范晶华2（昆明医科大学第一附属医院：1.医学检验科；2.感染科）
点评专家：杜艳（昆明医科大学第一附属医院医学检验科）
【概述】
患者因反复发热及右侧头部包块近3个月入院，有在柬埔寨居住史，入院检查未明确病原体，常规抗生素治疗无效，手术切除病灶后，脓液培养结果为类鼻疽伯克霍尔德菌阳性，术后给予美罗培南抗感染，*终好转后出院。
【案例经过】
患者，男，34岁。病史及体格检查：2020年3月起居住于柬埔寨，5月初出现无诱因反复发热伴头痛，*高体温39℃，6月初发现头部肿物，在当地医院就诊未能明确病因，治疗后症状无好转，具体治疗不详。2020年7月19日进入昆明医科大学第一附属医院感染科住院治疗。入院查体：体温38.5℃，一般情况可，右侧头顶部触及2.0cm×3.0cm×5.0cm的包块，有压痛，质地韧，皮肤表面无红肿，无破损，无分泌物，有波动感，无其他异常。
实验室检查：外周血白细胞计数10.5×109/L[参考区间：（3.5～9.5）×109/L]，中性粒细胞绝对值6.9×109/L[参考区间：（1.8～6.3）×109/L]，C反应蛋白24.1mg/L（参考区间：＜6.0mg/L），连续3次送检血培养结果均为阴性，血糖及肝肾功能检查结果正常。
影像学检查：头颅计算机断层扫描（CT）显示右顶部皮下类椭圆形稍低密度灶，大小约4.2cm×2.5cm×1.4cm，壁厚，邻近右顶骨可见低密度骨质破坏区，边缘不清，累及颅骨全层。头颅磁共振成像（MRI）显示右顶部皮下病变，邻近骨质受累。肺部CT检查无明显异常。
入院诊断：①发热原因待查；②右侧额顶部包块查因：脓肿形成
诊疗经过：入院时，予以头孢曲松0.5g间隔12h1次抗感染治疗，3天后患者症状无明显好转，考虑多种病原菌混合感染可能。第4天起在头孢曲松基础上，加用万古霉素0.5g间隔12h1次抗感染治疗，3天后患者体温高峰不下降，头痛症状加剧。患者病情加重，经全院多学科会诊后考虑耐药菌感染可能，停用头孢曲松和万古霉素，调整用药为美罗培南0.5g间隔8h1次抗感染治疗。美罗培南治疗3天后，患者体温降至37.0℃，症状明显好转，但仍不能明确病原菌。为明确诊断，患者于2020年8月2日转入神经外科，行额叶病损切除+幕上浅部病变切除术。术中情况：取出的肿物包膜完整，呈黄灰色，质软，张力高，有波动感，大小约5cm×6cm，腹侧与颅骨及硬脑膜紧密粘连，颅骨被包块感染侵蚀破坏，形成大小约2cm×2cm的破口，颅骨板障有明显黄白色分泌物。肿物病理检查结果：急性化脓性炎伴脓肿形成。为明确病原菌，术中穿刺取灰黄色脓液约20mL，注入血培养瓶送检。
病原学检查：送检脓液培养24h后，需氧瓶报阳，原始涂片见革兰氏阴性杆菌（图1-1）。转种血平板和麦康凯平板培养24h后，血平板上菌落特点为中等大小、灰白色、湿润，见图1-2。采用微生物自动鉴定仪进行菌种鉴定，鉴定结果为类鼻疽伯克霍尔德菌（Burkholderia pseudomallei），系统提示为高致病性微生物。使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）鉴定，结果仍为类鼻疽伯克霍尔德菌。为进一步明确鉴定结果，提取菌株DNA扩增16S rRNA基因，扩增产物测序，进行BLAST序列比对，比对结果为类鼻疽伯克霍尔德菌。微生物实验室工作人员立即与主管医生沟通，迅速回报结果。因实验室生物安全等级限制，无法完成高致病性微生物的药物敏感性试验。根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南》给出用药建议。
后续治疗和转归：患者术后一直使用美罗培南0.5g间隔8h1次抗感染治疗，伤口愈合良好，体温恢复正常。2020年8月13日，患者转回感染科继续进行抗感染治疗，至8月19日，停用美罗培南，改为口服多西环素0.1mg每天2次+复方磺胺甲唑1片每天2次。
8月21日，患者体温正常，感染指标复查结果均正常，术后头颅MRI复查显示病灶已基本切除，病情平稳，予以出院，嘱出院后继续服用多西环素+复方磺胺甲唑6个月，定期复查，不适随诊。12月13日电话回访，患者出院后健康状况良好，已恢复正常工作。
【案例分析】
1.临床案例分析
该病例为云南省报道的首例类鼻疽病例，患者在柬埔寨从事建筑行业，有接触被病原菌污染的土壤和污水的可能，其流行病学史与该病的流行病学特征高度相符。该病例临床表现并不特异，且类鼻疽引起颅骨感染的病例少见，如果没有及时送检细菌培养，就可能出现漏诊或误诊。该患者头部肿物已接近脑组织，除了尽早应用有效的抗菌药物，手术切除感染灶进行早期引流也是有效的治疗手段。
2.检验案例分析
类鼻疽伯克霍尔德菌是一种胞内菌，具有多重耐药性。该菌致病性强，且通过气溶胶传播，实验室工作人员和临床医生都应做好生物安全防护。目前，微生物实验室对该菌鉴定的准确性较低，16S rRNA基因测序和MALDI-TOF MS是鉴定的首选方法。
【知识拓展】
类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌引起的一种人畜共患地方性传染病，在我国，类鼻疽主要疫源地分布于海南、广东、广西南部的边缘热带地区。临床症状表现多样，包括亚临床感染、局部脓肿、重症肺炎和急性败血症[1]。类鼻疽伯克霍尔德菌主要存在于疫区污水和土壤中，其传播途径主要是破损皮肤直接接触含有致病菌的水或土壤，吸入含有致病菌的尘土或气溶胶等。该菌具有强致病性、多重耐药性及气溶胶传播的特性[2]。
【案例总结】
1.临床案例总结
根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南》[3]：针对类鼻疽伯克霍尔德菌，初始治疗为静脉滴注头孢他啶或亚胺培南或美罗培南，然后口服复方磺胺甲唑+多西环素3个月防止复发。颅类鼻疽的标准治疗为至少2～3周的强化期，随后为3～6个月的维持期[3]。该菌为胞内菌，对多种抗生素具有天然耐药性，包括第一代和第二代头孢菌素、青霉素类、大环内酯类和氨基糖苷类药物[4]。据文献报道，类鼻疽伯克霍尔德菌对亚胺培南或美罗培南的敏感率为100%[5，6]，碳青霉烯类可作为治疗类鼻疽的首选药物。
类鼻疽伯克霍尔德菌感染后临床症状多样，临床诊断较困难，在非疫区工作的医务人员应了解和熟悉类鼻疽等地方性传染病的临床特征及病原学的相关知识，在日常临床工作中提高警惕，加强防范意识。
2.检验案例总结
目前，可用于类鼻疽伯克霍尔德菌鉴定的主要方法：基于细菌生化反应的快速生化分析系统，如Vitek 2系统；蛋白质组学方法，如MALDI-TOF MS；分子生物学方法，如16S rRNA基因测序。据文献报道，Vitek2系统对类鼻疽伯克霍尔德菌鉴定的准确性较低，可能将类鼻疽鉴定为伯克霍尔德菌属的其他菌种[7]。16SrRNA基因测序和MALDI-TOFMS的方法具有检测时间短和鉴定准确性高的优点，可作为首选方法。
【专家点评】
该文详细阐述了1例云南省境外输入类鼻疽伴头部脓肿患者从发病入院、初步诊断、经验治疗失败、明确诊断到治愈出院的经过。给我们带来以下启示：类鼻疽伯克霍尔德菌具有多重耐药性，诊断困难、死亡率高，因此快速诊断疑似患者有重要意义；另外，实验室应多关注流行病学史，当对高致病性微生物无法完成药敏试验时，应主动与临床医生沟通并提供首选药物。
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