第一章 腹部超声病例及解析
　　在各级医疗机构中，腹部超声是最为普及的检查技术，也是不可或缺的影像技术之一。
　　腹部超声检查凭借方便、快捷、无损伤等特点，在腹部疾病的诊断中占有独*的优势。在肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等多种腹腔及腹膜后脏器疾病的诊断中，腹部超声检查能迅速提供病灶信息，包括脏器的大小、形状变化，是否处于正常位置，是否存在脏器内占位，占位性病变的囊实性判断，能在一定程度上鉴别病灶的良恶性质，并能反映内脏器官有无受到占位性病变的压迫和侵犯，还能准确判断有无腹水，即使少量腹水也可通过超声检查测出。
　　本章总结了13个腹部脏器超声检查病例，包括肝脏转移癌、瓷化胆囊、胆囊坏疽、胰腺体尾部腺癌、胰尾部导管腺癌合并急性胰腺炎、胰腺实性假乳头状瘤、脾脏炎性假瘤、脾脏假性囊肿、胃癌、急性化脓性阑尾炎、阑尾淋巴瘤、结肠癌、尿路上皮癌。并且尝试分析了这些疾病的超声诊断思路和鉴别诊断要点。
　　一、肝脏转移癌
　　患者：男性 年龄：51岁
　　【主诉】反复反酸、胃灼热3年余，加重伴腹痛1周。
　　【现病史】入院前3年余，患者无明显诱因开始反复出现反酸、烧心、呃逆，伴上腹不适，无腹痛、黑便。1周前患者自感以上症状复发加重，伴下腹阵发性隐痛，无腹胀，伴大便不成形，1～2次/天，未见黏液、脓血，现为进一步诊治遂来就诊。胸部计算机断层扫描（CT）：①右肺下叶外、后基底段可见软组织密度团块影，性质待定，建议结合 CT增强检查。②右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段可见少许慢性炎性病灶。患者患病以来，精神、饮食尚可，大便如上述，小便正常，体重无明显改变。
　　【既往史】10年余前诊断为“高血压病”，最高收缩压约200mmHg，目前口服药物控制血压（具体不详）；3年余前诊断“2型糖尿病”，未控制及监测血糖；余无特殊。
　　【体格检查】体温：36.5℃，脉搏：87次/分，呼吸：21次/分，血压：179/104mmHg。
　　【一般情况】无特殊。
　　【超声检查】
　　二维超声：肝脏大小、形态正常，包膜光滑，实质回声稍增强、致密，右肝实质内探及大小约0.6cm×0.5cm极低回声结节。
　　超声诊断：肝内极低回声结节，囊肿？肝脏脂肪浸润。
　　脏器超声造影：肝右叶探及大小约0.7cm×0.6cm的低回声结节，边界清楚，形态规则，内部回声欠均匀（图1-1-1及图1-1-2），经前臂浅静脉团注造影剂声诺维后，团块动脉期呈环状高增强，内部回声均匀增强（图1-1-3），动脉晚期病灶中心廓清（图1-1-4），门脉期及延迟期均呈环状低增强，呈快进快出（图1-1-5及图1-1-6）。
　　超声造影提示：肝右叶实性结节，结合超声造影，考虑恶性，多系肝转移癌。
　　【其他影像学检查】
　　腹部 CT增强：肝左叶小囊肿，长径约1.1cm；肝内另见少许小片低密度灶，较大者长径约0.6cm，因病灶较小，增强扫描强化情况不能明确判断，性质待定。
　　图1-1-1 二维超声表现
　　图1-1-2 二维超声局部放大
　　图1-1-3 24秒动脉期结节快速增强
　　图1-1-4 30秒动脉晚期结节开始消退
　　图1-1-5 41秒门脉期结节完全消退
　　图1-1-6 门脉晚期结节呈“黑洞”征
　　【手术名称】胸腔镜下右肺下叶肺癌根治术（右肺下叶切除＋纵隔淋巴结清扫）＋右肺中叶切除术＋胸腔粘连松解＋右侧胸腔闭式引流术＋肋间神经阻滞术。
　　【病理检查】结合免疫组化和形态学特点考虑：“右肺下叶及肿瘤”中分化鳞状细胞癌。
　　淋巴结有癌转移（共10/21，其中送检“第7L组淋巴结”0/3，“第12组淋巴结”1/2，“第9组淋巴结”0/1，“第11组淋巴结”5/7，“第13组淋巴结”0/1，“第4组淋巴结”1/2，“第7组淋巴结”1/2，“第2组淋巴结”0/1，“第10组淋巴结”2/2）。免疫组化提示： CEA（灶＋），CK5/6（灶＋），CK7（＋），Ki-67（＋，70%），Napsin-A（-），P40（＋）， P53（＋，90%），P63（＋），PCK（＋），TTF-1（-）。
　　【小结】肝脏转移癌因来源病灶不同，其超声造影增强特点亦复杂多样，表现为动脉期增强方式不同，但几乎所有病灶在延迟期均呈低增强表现。肝脏转移癌的动脉期增强模式与病灶内血管的多少有关：富血管转移性病灶，动脉期多表现为均匀整体增强，门脉期造影剂从肿瘤内部快速清除，病灶呈整体等或低增强，延迟期为低增强；中等富血管转移性病灶，动脉期常表现为周边环状增强或不均匀性整体增强，门脉期和延迟期造影剂退出呈低增强；而乏血管转移性病灶，动脉期呈无增强或微弱点状增强，门脉期及延迟期呈低增强。
　　二、瓷化胆囊
　　患者：女性 年龄：46岁
　　【现病史】入院前1年余，患者行腹部彩超检查时发现胆囊结石，平素无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、烧心、呃逆，无发热、畏寒、腹泻、黄疸等。患者定期复查，近期发现胆囊钙化、瓷化胆囊，为求进一步治疗，遂来就诊。
　　【既往史】无特殊。
　　【超声检查】
　　胆道系统：胆囊前后径约2.6cm，胆囊壁钙化，呈半月形强回声区（图1-2-1），胆囊体部囊腔内探及一大小约4.0cm×2.5cm的低弱回声灶，后方无明显声影，随体位改变未见明显移动，腔内近胆囊颈部探及长径约1.3cm的增强回声，后方伴声影。彩色多普勒血流成像（CDFI）：胆囊壁未见明显血流信号（图1-2-2）；胆总管内径约1.0cm，显示长度约5.6cm，显示段管腔内未见确切异常回声充填，肝内胆管未见明显扩张。
　　超声诊断：
　　1.结石性胆囊炎。
　　2.胆囊壁环状钙化：考虑瓷化胆囊。
　　3.胆囊腔内低弱回声灶：考虑胆泥。
　　图1-2-1 胆囊壁
　　图1-2-2 胆囊壁血流
　　【其他影像学检查】
　　CT盆腔平扫＋增强：胆囊未见增大，胆囊壁及胆囊颈处见散在钙化灶（图1-2-3及图1-2-4），胆囊内未见确切异常密度影及异常强化灶；肝总管及肝内胆管稍扩张，胆总管未见扩张。
　　诊断：
　　1.瓷化胆囊。
　　2.肝总管及肝内胆管稍扩张。
　　图1-2-3 胆囊及胆囊壁钙化
　　图1-2-4 胆囊壁钙化
　　【术中所见】腹腔内广泛粘连，胆总管与十二指肠、胃及结肠肝曲膜性粘连，胆总管增粗明显，宽约1.2cm，胆总管下端可见泥沙样结石沉积，左右肝管稍扩张，未见结石。胆囊大小约5cm×4cm×3cm，呈慢性萎缩性胆囊炎改变，胆囊内充满结石样浑浊黏稠沉淀，胆囊壁厚约0.4cm。
　　【病理检查】检查胆囊颈、体、底，显示慢性结石性胆囊炎伴胆囊壁纤维化、钙化。
　　【小结】瓷化胆囊是由于胆囊壁钙化而形成的质硬、易碎、呈淡蓝色的特殊病理类型的胆囊，在临床上有其特殊性。 Cornell［1］于1959年首次报道并提出“瓷化胆囊”这一概念。 Kane 等［2］将瓷化胆囊超声图像分为3型：Ⅰ型为半月形的强回声，其后伴声影，无移动性；Ⅱ型为胆囊壁部分曲线状强回声，其后伴声影；Ⅲ型为胆囊壁散在的强回声斑块，其后伴声影。瓷化胆囊有发展为胆囊癌的可能，尤其Ⅱ型、Ⅲ型胆囊癌的发生率达42%［3］。60～70岁老年女性为好发人群，男女比例为1∶4.5［4］。瓷化胆囊的病因目前尚不清楚。由于瓷化胆囊大部分合并胆囊结石，有学者认为是慢性胆囊炎合并胆囊壁出血，随后出现胆囊壁钙化［3］，但也有单纯瓷化胆囊没有结石的病例，所以有学者推测与钙代谢异常有关［5］。也有黄色肉芽肿引起的慢性胆囊炎合并瓷化胆囊的报道［6］。
　　本病例为整个胆囊壁完全瓷化合并胆囊结石。瓷化胆囊发生率低，整个胆囊壁完全瓷化更少见，与胆囊癌的关系尚不清楚，但大多数学者认为有恶变的可能，目前主张行预防性胆囊切除术［7］。
　　三、胆囊坏疽
　　患者：男性 年龄56岁
　　【现病史】入院前4小时，患者进食后出现右上腹疼痛，伴背心放射痛，无腹部胀痛，不伴恶心、干呕，不伴反酸、呃逆，无腹胀，疼痛与呼吸无关，无发热、畏寒、腹泻、黄疸等。上述疼痛逐渐加重，患者遂来医院就诊，急诊行腹部 CT检查后以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。发病以来，精神可，大小便无明显异常，食欲、睡眠可，体重无明显变化。
　　【既往史】否认糖尿病、心脏病，既往有高血压病史，口服苯磺酸左氨氯地平（施慧达）控制血压；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾、痢疾等传染病史；预防接种史不详；否认手术外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。
　　【一般情况】正力型体型，营养中等，步入病房，自主体位，平静面容，神志清醒，查体合作。
　　【超声检查】胆囊前后径约4.0cm，长径约11.0cm，形态规则，囊腔内胆汁不清亮，充满细小点状强回声，胆囊颈部探及长径约2.4cm的强回声，后方伴声影；胆囊前壁外侧缘探及宽约0.6cm的液性暗带（图1-3-1及图1-3-2），该处胆囊壁明显增厚、毛糙，不均匀，厚约1.1cm。CDFI：胆囊前壁外侧液性回声区域未见明显血流信号（图1-3-3）。
　　此外，右侧肝肾间探及范围约2.8cm×2.1cm的液性暗区，液体不清亮（图1-3-4），周围组织增厚，回声增强，未见血流信号（图1-3-5）；脾周见厚约0.5cm的小片状液性暗区（图1-3-6）。
　　图1-3-1 胆囊结石伴胆汁淤滞，胆囊窝有渗出
　　图1-3-2 胆汁淤滞伴胆囊窝积液
　　图1-3-3 胆囊窝渗出区无血流信号
　　图1-3-4 肝肾间隙积液