第一节 中医对脑的认识
中医对脑早有论述，《灵枢 经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”描述了脑是由先天之精化生的。在《素问 五脏别论》中论述“脑髓骨脉胆女子胞，此六者地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府”。将脑归为奇恒之腑范畴，《说文解字》释“奇，异也。恒，常也”，说明脑与正常脏腑不同。奇恒之腑在功能上与脏相同，藏而不泻，而形态上与六腑相似，多为中空器官。王冰《重广补注黄帝内经素问》曰：“脑髓为脏，应在别经。” 叙述了脑髓应属脏的范畴。脑髓的概念是在中医发展过程中提出的。中医理论*早从阴阳、五行体系发展而来并不断充实，在发展过程中常有新理论的提出，在五脏六腑体系建立后，人们又发现了很多其他器官，在不打破现有体系的前提下，提出了奇恒之腑的概念。但根据《黄帝内经》的分类方式，脑髓仍应属脏的范畴。
和其他五脏一样，脑也可以区分为血肉之脑与功能之脑。血肉之脑指具体解剖器官，脑位于头的上部，上至天灵盖，下至风府穴，由脑髓汇聚而成，其外为头面。中医解剖对脑的描述比较笼统，现代医学对脑的解剖认识十分详尽，有诸多可借鉴之处。
对于功能之脑，中医的论述比较充分，认为脑的第一个功能是维持人的觉醒和思维。脑是元神之府、清明之府，这一讲法见于李时珍的《本草纲目》。其中元神是与生俱来的，禀赋先天的神气，清明指清醒、明白。在中医理论中广义的神是精神活动意识的总称，狭义的神如记忆、思维等都归于元神范畴，《颅囟经》载：“元神在头曰泥丸，总众神也。”泥丸指的就是脑。清代徐灏的《说文解字注笺》载：“人之精髓在脑，脑主记识。”以上两条都阐述了脑的这一功能。脑的第二个功能为充养脑髓，《灵枢 海论》提出 “脑为髓之海”。这一理论源自解剖观察，脊髓与脑相连，形似脊髓汇聚于膨大的脑之中，如河流入海。这里的髓指脊髓、骨髓，其为生精之源，故脑也是生精之源。古人常通过脑髓的充足与否判断元神是否正常。如“夫人之神宅于心，心之精依于肾，而脑髓为元神之府，精髓之海，实记性所凭也”“小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也”。由于脑的概念是在五脏理论之后提出的，故脑的很多功能都分属于五脏，应该从中加以区分。如《素问 宣明五气》曰：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”这里的五脏为五神脏，而五种功能的血肉之脏在脑，了解这些能够对中医的认识更加清晰化。
脑在中医中的地位相比五脏较为次要，但其实际生理病理却比理论上更加丰富，对于后来的中医研究者而言，脑的研究应该给予更多关注。
第二节 中风的中医诊断和治疗
一、概 述
中风，是中医病名，在人体气血亏虚的基础上，因嗜食肥甘厚味、忧思恼怒、劳倦内伤等诱发。以脏腑阴阳失调，气血逆乱，上冲于脑，形成脑脉痹阻，或血溢脑脉之外为基本病机，临床以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼斜、语言不利、半身不遂或不经昏仆仅见半身不遂为主要临床表现的一种病证。中风有外风和内风之分，外风因感受外邪所致；内风属于内伤病证。中风根据病情轻重和病位深浅并沿用《金匮要略》的分类方法分为中经络和中脏腑两类。一般无神志改变，仅表现为不经昏仆而突然发生口眼斜、语言不利、半身不遂等，属中经络；有神志改变，猝然昏仆的属中脏腑。本病具有起病急、变化快，如风善行而数变等特点，是近年来中老年人常见且高发的疾病。
中风相当于西医学的急性脑血管病，也称脑卒中。凡以急性起病，神昏或昏仆、半身不遂、口舌斜、言语障碍、偏身麻木为主要临床表现的出血性或缺血性脑血管病，并具有明显的诱发因素，如有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、肥胖、颈椎病等病史，均可参照本篇辨证论治，其中高血压是发生中风*危险的因素，也是预防中风的重要环节。
二、病因病机
（一）病因
本病病因较多，从临床看，以内因居多。中风的发生，主要可归于外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端。
1. 情志所伤
五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中。临床以暴怒伤肝为多见。因暴怒则顷刻之间肝阳暴亢，气火俱浮，迫血上涌，则其候必发。忧、思、悲、恐、情绪紧张等常为本病的诱发原因。
2. 饮食不节
3. 劳欲过度
过食肥甘厚味及饮酒，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，引动肝风，夹痰上扰，可致病发，尤以酗酒*易诱发本病。
《素问 生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张。”即指人身阳气，若扰动太过，则亢奋不敛；或操劳过度，形神失养，以致阴血暗耗，虚阳化风扰动为患；或纵欲伤精，水亏于下，火旺于上，肝阳亢奋均可发为本病。
4. 气候变化
《素问.调经论》曰：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通 ”，即指入冬气候骤然变冷，寒邪入侵，可影响血脉运行，导致血瘀于脑脉而发病。虽本病一年四季均可发生，但发病与气候骤变密切相关。如因早春骤然转暖之时，正值厥阴风木主令，内应于肝，风阳暗动，易发为本病。
5. 血液瘀滞
血瘀的形成多因气滞血行不畅，或气虚运血无力，或因暴怒血蕴于上，或因感寒收引凝滞，或因热邪伤阴耗血而凝滞等，故本病的病机多以气虚血瘀或暴怒血蕴*为多见。
6. 积损正衰
年高之体，阴气自半，气血亏虚，或见消渴等大病久病之后，元气耗伤，脏腑阴阳失调，若遇诱因则气血逆乱，直冲犯脑，而发为本病。
（二）病机
1. 发病
本病多呈急性发病，活动状态、安静或睡眠状态下均可发病。发病后多病情变化迅速，在短期内病情发展至严重程度，亦可呈渐进性加重或阶段性加重。大部分患者发病前有情绪波动、酗酒、用力不当、劳欲过度、气候骤变等诱因；并具有一系列先兆症状，如头晕、头痛、肢体麻木或无力、昏沉嗜睡、一过性言语不利等。
2. 病位
本病病位在脑髓脉络，与心、肝、脾、肾有密切关系，*终可引起全身多脏腑器官的功能紊乱。
3. 病性
本病属本虚标实，上盛下虚之证。标实不外乎风（肝风）、火（肝火、心火、痰火）、痰（风痰、湿痰、痰热、痰浊）、气（气逆）、血（血瘀）；本虚为气血阴阳不足，以阴虚、气虚较多见，而肝肾阴虚为其根本。急性期，多以标实证候为主；恢复期及后遗症期，多虚实夹杂，或以本虚证候为主。
4. 病势
若初起时，仅见半身不遂、口舌.斜、舌强语謇，而神志清醒，则清窍尚未被蒙塞，病情尚轻，经治疗可好转或痊愈；部分患者初起即有神昏，清窍不开，病情危笃，但经有效的治疗，仍有可能好转或痊愈；但若随病情自然进展，神昏日重，甚或合并呕血、便血、厥脱、高热、抽搐等变证、坏病，多难救治。
三、辨证要点
（一）辨病期
发病后2 周至1 个月为急性期；发病1 个月以上至半年以内为恢复期；发病半年以上为后遗症期。
（二）辨轻重
中风分为中经络、中脏腑。中经络病浅、病轻，无神志改变，仅表现口眼斜、半身不遂、语言不利等；中脏腑病深、病重，主要表现为神志不清、猝然昏仆、半身不遂、口舌斜，舌强失语等。
（三）辨闭脱
凡见神昏或恍惚，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体拘紧属闭证。闭证见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，舌质红绛，脉弦滑数，属阳闭；闭证而见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，舌质淡暗，脉滑缓，属阴闭。凡见昏愦，目合口张，鼻鼾息微，手撒遗尿，脉虚弱无力或脉微欲绝，属脱证。
（四）辨病性
急性期多以标实证候为主。若素有头痛、眩晕等症，突然出现半身不遂，甚或神昏，抽搐，肢体强痉拘急，属内风动越；若病后咯痰较多，或神昏、喉中痰鸣，舌苔厚腻，属痰浊壅盛；若面红目赤，口干口苦，甚或项强身热，燥扰不宁，大便秘结，小便黄赤，则以邪热为主；若见肢体拘挛疼痛，痛处不移，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，面色黧黑，多属血瘀。恢复期及后遗症期多属本虚标实、虚实夹杂。若见肢体瘫软，手足肿胀，气短自汗多属气虚；若兼有畏寒肢冷，多为阳气衰微的表现；若心烦少寐，口干咽干，手足心热，舌红少苔，多属阴虚内热。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据
1. 中医诊断
参照1995 年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）。
病名诊断标准：主症，偏瘫，神志昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌斜。次症，头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40 岁以上。具备2 个以上主症，或1 个主症2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。仅有轻度单肢或半身不遂，无典型中风症状者，应划入中风类证。疾病分期标准：急性期，发病两周以内，中脏腑*长至1 个月。恢复期，发病1 个月至6 个月。后遗症期，发病6 个月以上。
2. 鉴别诊断
本病与痹证相鉴别：偏枯以肢体瘫痪、麻木为主要表现，常伴有口舌斜、言语不利、饮水呛咳等症，无肢体疼痛，多发于一侧肢体；痹证则以肢体疼痛、麻木、肿胀为主，久则关节屈伸不利，痹证日久，亦可出现肌肉麻木、消瘦，但始终有关节疼痛；多发于肢体关节，常与气候变化有关。行头部X 线、CT 或MRI 检查可以明确诊断。
五、辨证论治
（一）中经络
1. 风阳上扰
临床表现：半身不遂，肌肤不仁，口舌斜；言语謇涩，或舌强不语；急躁易怒，头痛，眩晕，面红目赤，口苦咽干；尿赤，便干；舌红少苔或苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，息风潜阳。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方由天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、朱茯神、首乌藤组成。若头痛较重，去杜仲、桑寄生，加川芎、木贼草、菊花、桑叶；若急躁易怒较重，可加牡丹皮、生白芍、珍珠母；若兼便秘不通，去杜仲、桑寄生，加生大黄、玄参。
2. 风痰阻络
临床表现：肌肤不仁，甚则半身不遂，口舌斜；言语不利，或謇涩或不语；头晕目眩；舌质暗淡，舌苔白腻，脉弦滑。
治法：息风化痰，活血通络。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方由天麻、半夏、橘红、茯苓、甘草、白术、生姜、大枣组成。若眩晕较甚且痰多者，加胆南星、天竺黄、珍珠粉；若肢体麻木，甚则肢体刺痛，痛处不移，加丹参、桃仁、红花、赤芍；若便干便秘，加大黄、黄芩、栀子。风痰瘀结，日久化热，不宜久服本方，以免过于温燥，助热生火。
3. 痰热腑实
临床表现：半身不遂，肌肤不仁，口舌斜；言语不利，或言语謇涩；头晕目眩，吐痰或痰多，腹胀、便干或便秘；舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或兼数。
治法：清热化痰，通腑泄浊。
代表方：星蒌承气汤加减。本方由胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝组成。若痰涎较多，可合用竹沥汤，即竹沥、生葛汁、生姜汁相合；若头晕较重，加天麻、钩藤、菊花、珍珠母；若舌质红而烦躁不安，彻夜不眠，加生地黄、麦冬、柏子仁、首乌藤；少数服用星蒌承气汤后，仍腑气不通，痰热腑实甚者，可改投大柴胡汤治疗。
4. 气虚血瘀
临床表现：半身不遂，肌肤不仁，口舌斜；言语不利，或謇涩或不语；面色无华，气短乏力；口角流涎，自汗，心悸，便溏；手足或偏身肿胀；舌质暗淡或瘀斑，舌苔薄白或腻，脉沉细、细缓或细弦。
治法：益气扶正，活血化瘀。
代表方：补阳还五汤加减。
本方由生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙组成，且重用生黄芪。若心悸、气短、乏力明显，加党参、太子参、红参；若肢体肿胀或麻木、刺痛等血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤；若肢体拘挛，
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