第一部分 胆道外科
第1章 腹腔镜胆囊切除术
一、定义
腹腔镜胆囊切除术是利用腹腔镜将胆囊切除的一种手术。
二、鉴别诊断
腹腔镜胆囊切除术有一系列手术指征。随着超声检查的广泛应用，越来越多无症状的胆囊结石病人被筛检出来，他们之中，每年仅有2% ～ 3% 的人新发临床症状，因此对这部分病人的处理尚存在争议。
（一）无症状胆囊结石的手术指征
■ 免疫功能不全病人、等待器官移植病人或者镰状红细胞贫血病人。
■ 伴有胆囊息肉，并且直径超过10mm 或迅速增大的病人。
■ 瓷性胆囊。
■ 胆囊结石直径超过3cm，并位于胆囊癌好发部位。
（二）有症状胆囊结石的手术指征
■ 有明确的胆囊结石，并出现胆绞痛症状。
■ 伴有急性胆囊炎。
■ 经缩胆囊素-胆道闪烁显像确定伴有胆囊收缩功能障碍。
■ 伴有胆源性胰腺炎，经影像学与实验室检查确定无胆总管结石。
■ 伴有胆总管结石。大部分情况下，应先行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取出胆总管结石，后行胆囊切除术。
三、病史及体格检查
■ 全面获取病人的病史，充分了解病人的合并症情况。这些合并症可能影响病人对气腹及手术等操作的耐受性。
■ CO2 气腹可影响心排血量和体内CO2 的排出，故有心血管系统或呼吸系统疾病的病人可能对CO2 气腹缺乏耐受性。
■ 需确认病人是否存在凝血功能异常或使用抗凝剂的情况。
■ 病史采集可以发现高度怀疑伴有胆总管结石的病人（出现黄疸、伴有胆囊结石的胰腺炎或胆管炎）。
■ 腹部体格检查能够发现手术瘢痕、疝或者造瘘口，这些情况可能需要更改戳卡位置。腹部手术史并不是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，同样，腹腔镜手术也很少因腹腔粘连而中转开腹。
四、影像学检查和其他检查
（一）超声检查
超声检查是现今无创性诊断胆石症的金标准；诊断准确率较高（＞ 96%），可以在床旁进行，无电离辐射。胆囊结石诊断成立需要同时满足以下3 个主要声像特征：①强回声光团；②后方伴声影；③随体位改变而移动（图1-1）。超声检查发现胆总管扩张提示有胆总管结石。对于急性胆囊炎的病人，超声可提示胆囊周围积液、胆囊壁增厚。在行超声检查时病人可能出现墨菲征（Murphysigh）阳性表现，胆囊周围局限性压痛。
（二）亚氨基二乙酸胆道闪烁成像
非典型胆囊结石病人可利用亚氨基二乙酸胆道闪烁成像来评估胆囊管有无梗阻，从而明确诊断胆囊炎；如果检查时亚氨基二乙酸可顺利充盈胆囊，则可排除胆囊炎（图1-2）。
对于疑似胆囊收缩功能障碍的病人，可在胆道闪烁成像同时使用缩胆囊素。如胆囊排空指数小于20%，则提示胆囊收缩功能障碍。
（三）磁共振胰胆管水成像
如果病人伴有黄疸、胰腺炎、胆管炎或者超声提示胆总管扩张，则应高度怀疑有胆总管结石，可行磁共振胰胆管水成像（MRCP）检查胆管系统中是否有结石的存在（图1-3）。MRCP诊断胆系结石敏感度高（＞ 90%）、特异度接近100%。作为非侵入性检查，MRCP 能清晰地提供胆管系统的状况，但对胆总管结石并无治疗作用（与ERCP 相比）。
（四）经内镜逆行胰胆管造影
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可用于胆系疾病的诊断及治疗（图1-4）。如ERCP 检查时发现胆总管内有结石，可行Oddi 括约肌切开术，扩大十二指肠乳头，并使用网篮或者球囊将结石经十二指肠乳头取出（图1-5，图1-6）。通过这种方法，80% 以上的胆总管结石可成功取出。而较大的结石需要一些其他技术，如机械性或导管内碎石术。ERCP 术后相关并发症包括麻醉并发症、胰腺炎、出血、穿孔和感染，发生率约为8%。
（五）术前实验室检查
术前实验室检查应包括肝功能、肾功能、电解质和凝血功能。肝功能异常可提示胆总管结石或原发性肝功能障碍。
五、外科治疗
（一）术前准备
■ 询问病人住院时是否出现前次就诊时没有的症状或疾病，避免影响手术决策。例如，病人在等待住院期间是否发生心肌梗死或其他心脑血管疾病。
■ 术前嘱病人排空膀胱，避免留置导尿管。因为腹腔镜胆囊切除术并非留置导尿管的指征。
■ 再次检查病人的手术同意书、影像学及实验室检查报告。
（二）体位
■ 病人取仰卧位，右上肢水平外展，左上肢置于躯干旁（图1-7）。
■ 病人足部放置踏板，股及小腿缚以束带，避免转换为头高足低位（reverse Trendelenburg position）时从手术台跌落（图1-8）。
■ 妥善安置足跟护垫、预防下肢深静脉血栓的连续加压装置和保温装置。
■ 留置鼻胃管，术中持续胃肠减压。
■ 主刀医生站于病人左侧，助手站于病人右侧。
■ 显示屏置于病人头端，左、右各一，分别面向主刀医生及助手。
■ 腹腔镜及冷光源线、吸引器管、气腹导管、电钩及电凝线连于病人足侧的器械塔。
进入腹腔，建立气腹
■ 用2 把布巾钳穿破脐部基底并向上提起以便穿入腹腔，用11 号刀片于脐底部做一长约5mm 切口。
■ 气腹针于切口处穿刺入腹腔（图1-9）。气腹针接注射器，内装生理盐水。首先，回抽注射器以排除气腹针误入肠腔或血管；随后，注射生理盐水并感受阻力；若注射无阻力则提示穿刺成功，气腹针已位于腹腔，不在皮下组织中。气腹针接气腹导管，将CO2 气体压力调整为15mmHg。
■ 将0°腹腔镜插入直径5mm 的穿刺器，直视下将穿刺器于同一切口处穿入腹腔（图1-10）。
■ 如病人前正中线有手术瘢痕或有多次腹部手术史，则应于左腋前线与左肋下缘交点以下处进入腹腔。
其余穿刺套管的安置
■ 第1 枚穿刺套管安放完毕后立即观察位于穿刺部位下方的肠管以排除副损伤。用30°腔镜代替0°腔镜，扩大观察范围。
■ 调整手术台，使病人取头高足低位，通常此种体位更易暴露胆囊。
■ 第2 枚5mm 穿刺套管应置于病人的右上腹部。穿刺点位于右肋下缘与右腋前线交点以下二横指处。经此套管，手术助手可利用无创抓钳夹持胆囊底部，有利于将胆囊和肝向前、向头侧的膈肌方向牵拉。此手法可帮助暴露胆囊三角区（Calot 三角）。如胆囊炎症或肿胀严重无法抓持，可于镜下穿刺抽液减压。
■ 若因个人肝解剖差异导致Calot 三角暴露困难，应于左侧腋前线与左肋下缘交点处追加一副操作孔，置入肝拉钩。
■ 暴露好之后仔细观察，决定主操作孔位置。通常于剑突下、镰状韧带右侧做切口，插入12mm 戳卡，此为主操作孔。*理想的状态下，此操作孔恰好位于肝缘下方，Calot 三角上方。
■ 第3 枚5mm 穿刺套管置于右锁骨中线与右肋下缘交点下方，此处位于两个戳卡中间，有充足空间有利于操作（图1-11）。
■ 手术助手扶持腹腔镜，并于右侧腹部的副操作孔处牵拉胆囊；主刀医生利用上腹部的主操作孔和右锁骨中线上的副操作孔进行手术操作。
胆囊三角的暴露
■ 通过主操作孔钝性分离胆囊与大网膜或横结肠系膜之间的粘连，沿胆囊壁的方向分离粘连，以减少出血（图1-12）。
■ 将无创抓钳放入锁骨中线上5mm 套管，在Hartman 囊处抓取胆囊，向外侧牵拉（图1-13）。此手法可使胆囊远离重要结构，使胆囊管与胆总管成90°，*大限度地降低胆囊切除术中胆总管或肝管的意外损伤风险。
■ 将腹膜自胆囊壁钝性分离以暴露胆囊壶腹与胆囊管汇合部。此步骤是将位于胆囊外侧边缘壶腹抓取部位以下的腹膜钝性剥离（图1-14）。
■ 将腹膜自胆囊壁剥离后常可同时显露Calot 三角中的淋巴结，胆囊淋巴结常沿胆囊动脉分布，是重要的解剖标志。胆囊淋巴结周围附着的腹膜可用电钩烧灼，减少出血。
■ 以上初步的分离操作可显示Calot 三角，也称胆囊三角，由胆囊管、肝总管、肝下缘围成，其重要内容物为胆囊动脉（图1-15）。
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