第1章 妊娠期高血压及并发症
　　**节　妊高征合并HELLP综合征
　　☆病情介绍
　　患者，女，28岁，因“停经32+2周，突发中上腹部疼痛伴间断呕吐4次，血压升高1d”入院。患者妊娠期产检无特殊。
　　入院查体：身高171cm，体重82kg，血压143/94mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温37℃。神清，上腹部稍感不适。心肺检查（－）。胎心率135次/分，胎动正常。
　　辅助检查：丙氨酸转氨酶（ALT）132U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）105U/L，总胆红素5.4μmol/L，直接胆红素1.0μmol/L，白蛋白 24.5g/L，尿酸662μmol/L，镁1.36mmol/L，钙 1.72mmol/L，血小板57×109/L，血红蛋白110g/L，凝血功能正常。24h尿蛋白定量3.83g。心脏彩超提示：左心稍大，二、三尖瓣反流（轻度）。胎儿超声提示宫内发育正常，胎心138次/分。
　　入院诊断：重度子痫前期；HELLP综合征？G2P1 32+2周宫内孕头位单活胎待产；脐带绕颈一周。
　　入院后给予硫酸镁解痉，拉贝洛尔、硝苯地平降压，低分子肝素预防性抗凝，保肝、利尿、纠正低蛋白血症等对症治疗，地塞米松促胎肺成熟。入院后第2天患者间歇性心慌、胸闷不适，入院后第3天胎监示无应激反应（NST）无反应型，拟急诊剖宫产终止妊娠。
　　☆处理经过
　　患者术前禁食禁饮。入室血压130/95mmHg、心率72次/分、SpO2 98%，测左上肢有创血压138/99mmHg。拟行气管插管全身麻醉，患者斜坡卧位面罩加压吸氧，消毒铺巾准备。依次给予丙泊酚120mg、瑞芬太尼50μg、罗库溴铵50mg，待患者意识消失改平卧位并行手法环状软骨按压，7.0#加强型气管导管插管，机控呼吸，设定潮气量400ml，呼吸频率12次/分，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，维持呼末二氧化碳35～45mmHg，七氟烷2%吸入维持麻醉。5min后娩出胎儿，Apgar评分7-9-10分。娩胎后静脉注射追加咪达唑仑2mg，舒芬太尼20μg，瑞芬太尼泵注速度0.1～0.2μg/（kg？min）。术中维持血压（116～143）/（85～105）mmHg，心率73～95次/分。手术历时52min，输入晶体液1300ml，失血800ml，尿量100ml。查血气基本正常。患者呼吸恢复，血压145/103mmHg，心率98次/分，为减轻拔管刺激，预防性给予艾司洛尔10mg，顺利拔管，血压心率平稳转入ICU。ICU继续降压、解痉、保肝等处理，术后第5天血压129/85mmHg，心率83次/分，血小板99×109/L，ALT 26U/L，AST 24U/L，患者转回普通病房。术后第10天顺利出院。
　　☆相关知识点
　　HELLP（hemolysis，elevated liver fuction，and low platelets，HELLP）综合征是以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征。在孕产妇中的总体发病率为0.1%～1.0%，在重度子痫前期/子痫患者中为1%～2%。发病机制尚不清楚，它可能预示重度的子痫前期，但这两种疾病之间的关系仍然存在争议。有15%～20%的HELLP综合征患者没有高血压或蛋白尿，因此HELLP综合征可能是一种*立于子痫前期的疾病。
　　HELLP综合征症状的出现通常很迅速，并且进行性恶化。微血管病变和血管内凝血激活是导致HELLP综合征一系列临床表现的病理生理学基础。腹痛是*常见的症状，可局限于中腹、右上腹或胸骨下，查体时可有压痛，可伴有恶心、呕吐和全身不适。不太常见的症状包括头痛、视力变化、黄疸和腹水。约85%的病例存在高血压和蛋白尿。严重并发症可在发病后不久迅速发生，如弥散性血管内凝血（DIC）、胎盘早剥、急性肾损伤、肺水肿、包膜下或实质内肝血肿、视网膜脱离，胎儿发育迟缓、宫内严重窘迫等。血小板减少相关出血（黏膜、血尿、瘀点出血、瘀斑）较少见。
　　HELLP综合征实验室诊断标准为：乳酸脱氢酶（LDH）≥600U/L，AST和ALT上升超过正常上限2倍，血小板计数＜100×109/L。对于有特征性症状（如腹痛、恶心、呕吐）和（或）在妊娠期或产后新发高血压的孕妇，需要进行相关实验室检测以确定或排除HELLP综合征的诊断。因为临床症状可能先于实验室异常出现及疾病快速进展的可能性，每4～6小时需重复实验室检查。有部分典型的实验室异常但不符合所有诊断标准的孕
　　妇/产妇可能属于部分型HELLP综合征。
　　HELLP综合征通常在妊娠28～37周发病。HELLP综合征的症状和体征通常在胎儿娩出后会得到缓解或痊愈，但仍有30%患者在产后发病。母亲的并发症主要与出血有关，包括肝出血等。新生儿通常是早产，并发症主要与出生时的胎龄有关。HELLP综合征可使孕产妇及新生儿死亡率明显增加。
　　☆专家点评
　　本例患者的临床表现和实验室检查符合子痫前期和HELLP综合征的诊断。入院时母婴情况较平稳，鉴于HELLP综合征孕妇通常在娩出胎儿前疾病很难得到有效控制，并可能迅速进展发生严重并发症，目前孕周32+2周胎儿已具备宫外存活条件，在积极降压、解痉、保肝、促胎肺成熟的同时应考虑尽早终止妊娠。
　　本例患者的围手术期管理主要从以下几个方面考虑：
　　● 终止妊娠时机：分娩是目前HELLP综合征唯一有效的治疗方法，期待治疗延长妊娠时间不能改善HELLP综合征孕产妇总体围生期结局，也不能降低新生儿的发病率和死亡率。因此，不建议对任何胎龄的HELLP综合征患者期待治疗超过48h。对于以下任何一种情况，在母体条件允许的情况下均需尽快分娩：妊娠≥34周；未达到宫外存活可能的胎儿（胎龄＜22～26周）；胎儿死亡；胎盘早剥。对于已出现严重并发症如DIC、肺水肿或急性肾损伤的患者应积极对症处理，一旦血流动力学稳定，严重的贫血和凝血障碍得到纠正，应尽早终止妊娠。即使是在胎儿心率不稳定或生物物理评分低的情况下，也*先强调维持母体生命体征及一般情况的平稳。本例患者确诊HELLP综合征，孕周32+2周，原则上应在促胎肺成熟后48h内完成分娩，入院后3d因胎儿宫内窘迫实施急诊剖宫产术有增加母婴围生期风险可能。
　　● 终止妊娠方式：在没有明确剖宫产指征的情况下（如臀位、胎儿宫内窘迫），可选择阴道分娩。但宫颈条件不适宜时，即使使用了促宫颈成熟剂，此类患者的引产通常也有很高的失败率，分娩时间延长大大增加母婴风险，特别是当胎儿有宫内窘迫风险时（生长受限、羊水过少），剖宫产更可取。本例患者因胎儿宫内窘迫选择急诊剖宫产尽早终止妊娠。
　　● 麻醉方式选择：HELLP综合征患者可能出现血小板减少和凝血功能异常，增加了椎管内出血的风险。HELLP综合征患者血小板计数可能短时间内急剧下降，实施椎管内操作（包括穿刺及拔除导管）前6h内均需复查血小板计数，对于6h以内的血小板＞70×
　　109/L，凝血功能正常、不存在血小板相关临床出血倾向（如静脉置管处不易止血，黏膜出血）的HELLP综合征孕妇实施椎管内麻醉风险较低，但仍有发生椎管内血肿的报道。全身麻醉可用于急诊剖宫产或有严重凝血功能障碍的患者。全身麻醉诱导需要注意困难插管及剧烈循环波动的风险。采用可视设备插管可优化插管条件。对于合并高血压的患者，诱导可加用瑞芬太尼0.5～1μg/kg和（或）短效血管活性药物（如艾司洛尔2mg/kg）以阻断插管的血流动力学反应，维持收缩压＜160mmHg和舒张压＜110mmHg。合并子痫前期患者通常术前硫酸镁解痉。镁剂不增强氯化琥珀胆碱的作用，但可增强并延长非去极化肌松药（NMBA）的作用，术中需适度减少或避免使用非去极化肌松药。如有必要，应给予小剂量的NMBA（如罗库溴铵10mg或顺式阿*库铵2mg），并使用肌松监测仪。本例患者血小板低，椎管内麻醉风险较高，可选择全身麻醉，诱导药物剂量需综合考虑患者目前血压控制及镁剂使用情况。
　　● 围手术期管理：术中维持循环稳定，纠正凝血功能，积极预防出血，保障重要脏器灌注，避免肝肾功能损伤的药物是围手术期管理关键。对有严重合并症的患者需积极处理合并症，放置动脉导管进行持续的有创血压监测有利于术中循环及内环境的管理。产后患者病情仍可能继续恶化，至少每隔12h进行一次实验室检查，相关指标基本恢复正常可停止复查。通常产后4d，如果血小板计数未呈上升趋势，LDH浓度未呈下降趋势，需要排查HELLP综合征以外的诊断（如原发性血栓性微血管病变）。对于特别严重的HELLP综合征患者，如DIC、血小板计数＜20×109/L、肾功能不全或腹水患者，恢复可能会延迟，这类患者有发生肺水肿和急性肾损伤的危险。重症患者需送入ICU进行加强监护及治疗，支持性治疗包括吸氧和呼吸支持（如机械通气）、镇静、疼痛控制、血流动力学支持、容量管理、营养支持、应激性溃疡预防和静脉血栓栓塞预防。硫酸镁通常持续至产后24～48h。
　　● 新生儿管理：全身麻醉诱导期间给母亲使用的所有药物应告知新生儿复苏小组，根据胎儿宫内发育情况及母体情况准备新生儿复苏设备及药物。
　　总之，HELLP综合征是一种与妊娠相关的以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征。尽早终止妊娠是HELLP综合征的处理原则，麻醉管理以维持循环稳定，纠正凝血功能，积极预防出血，保障重要脏器灌注，避免肝肾功能损伤的药物，积极处理合并症为主。
　　（冯世苗　黄　伟）
　　第二节　重度子痫前期合并脑出血
　　☆病情介绍
　　患者，女，32岁，因“停经38+3周，头痛2d，腹痛3h”入院。妊娠期产检无特殊。
　　查体：身高165cm，体重84kg，体温36.1℃，心率78次/分，血压165/97mmHg，呼吸20次/分，SpO2 96%，双下肢轻度水肿，神经系统查体无阳性体征，胎儿超声及专科查体无异常。胎监有不规律宫缩，胎心率139次/分。
　　辅助检查：血小板计数72×109/L，24h尿蛋白定量1.66g，肝肾功能、凝血指标、心肌酶指标无明显异常。既往体健，否认慢性病史和药物过敏史。
　　入院诊断：重度子痫前期；G2P0+1 38+3周宫内孕头位单活胎先兆临产。入院后予吸氧、硫酸镁解痉、拉贝洛尔（100mg，po，tid）降压等对症治疗，避光安静休息。入院5h后复查胎监显示NST无反应型，生物物理评分6分，产科评估需尽快娩出胎儿，患者紧急送入手术室。
　　☆处理经过
　　入室血压152/102mmHg，心率85次/分，SpO2 97%（吸空气）。平卧位面罩吸氧10L/min，消毒铺巾准备完毕，快速顺序诱导依次给予丙泊酚120mg，瑞芬太尼80μg，氯化琥珀胆碱100mg，气管插管后立即给予顺式阿*库铵6mg，3%七氟烷吸入维持麻醉，手术开始3min后顺利娩出一活男婴，Apgar评分7-9-10分。静脉追加2mg咪达唑仑，15μg舒芬太尼，同时瑞芬太尼0.1μg/（kg？min）泵注，七氟烷浓度降至2%维持麻醉。因子宫收缩欠佳，静脉给予卡贝缩宫素（巧特欣）100μg缓慢推注。手术持续38min，血压波动为（128～143）/（78～95）mmHg，估计出血530ml，尿量250ml，输注平衡液1000ml。术毕停七氟烷，患者恢复自主呼吸，潮气量180ml，呼吸频率27次/分，血压168/99mmHg，心率103次/分，单次静脉给予15mg乌拉地尔降压，新斯的明1mg、阿托品0.25mg肌松拮抗，待患者意识恢复顺利拔管，安返病房。继续硫酸镁解痉，拉贝洛尔2mg/min持续泵注降压治疗。
　　术后第1天，患者精神欠佳，未述头晕、乏力、恶心、呕吐、视物模糊等不适。