Section One产科
尽管人人都说产科风险高，不好干，但在产科的日子总是不缺少快乐 大家各司其职，日夜接力，只为那一个个稚嫩的小生命顺利降生
也许产科是个大喜大悲的舞台，但通常看到的只是拼命“生产”的场面，有两个字形容那里*确切——“热闹”！
产科花絮
产科基本常识妊娠早期诊断
令停经、早孕反应、尿频。
乳房增大、胀痛、乳头乳晕色素沉着、出现蒙氏结节。
尿或血人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性。
超声：妊娠5周阴道超声可见胚芽。
宫颈黏液检查见到椭圆体，无羊齿状结晶。
今基础体温（basal body temperature，BBT）双相，体温持续18日不下降。
黄体酮试验：停药后7日仍无阴道出血，妊娠可能性大。
预产期（EDC）的推算（公历）
简单推算法EDC=末次月经（LMP）的月份-3或+9;日期+7。
今核对的项目
尿妊娠反应（+）时间：妊娠40天左右。
早孕反应出现时间：妊娠4～6周出现，妊娠9周达到高峰，60%在早孕期末消失，另31%可持续到妊娠20周。
胎动感知时间：妊娠18～20周，*早者妊娠16周。
胎心出现时间：①B超（妊娠7周左右）；②多普勒听筒（妊娠14周左右）。宫高、腹围。
妊娠20周前B超测量的胎儿头臀长、双顶径、股骨长等指标。
如为人工授精，将取卵日视为末次月经后第14天。
骨盆指标
对角径≥11.5cm。
耻骨弓角度≥90。。
骨盆出口横径（TO）≥7.5cm。
临产标志
出现规律宫缩，5～6分钟一次，每次持续30秒以上，伴有宫口开大和先露下降。
产程分期：
第一产程
潜伏期：从规律宫缩到宫口扩张<5cm。
活跃期：从宫口扩张5cm到开全。
Z潜伏期延长：初产妇20小时，经产妇14小时。
Z活跃期停滞：破膜且宫口扩张达5cm后：
宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时，
宫缩不佳，宫口停止扩张≥6小时。
第二产程宫口开全至胎儿娩出。
初产妇未行椎管内镇痛不超过3小时，行椎管内镇痛不超过4小时。
经产妇未行椎管内镇痛不超过2小时，行椎管内镇痛不超过3小时。
第三产程胎儿娩出后到胎盘娩出，不得超过30分钟。
胎儿附属物
脐带30～100cm为正常。
胎盘450～650g，直径16～20cm，厚1～4cm。
今母体叶20个左右。
新生儿生理性黄疸
2～3天出现，4～5天高峰，7～10天消退。
阴道助产术的并发症
产妇软产道损伤、出血、子宫或膀胱破裂。
新生儿头皮损伤、颅脑损伤、神经损伤、肌肉损伤。
希恩综合征（Sheehan syndrome）
产后大出血引起低血容量性休克，垂体血管栓塞导致垂体前叶缺血坏死，垂体功能减退，促性腺激素（On）分泌明显减少，促甲状腺素及促肾上腺激素也常生成不足，于是出现闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可出现畏寒、嗜睡、低基础代谢和低血压。
产前检查和妊娠期监测早孕期
确认妊娠、补充叶酸、避免性生活。
腹痛、阴道出血时行超声及血HCG检查，及早诊断异位妊娠。
妊娠呕吐的相关处理（应行超声检查除外滋养细胞疾病）：约50%的孕妇在早孕期有恶心和呕吐的症状，另有25%单有恶心。35%孕妇的早孕症状可能影响工作和生活。
4协和妇产科临床备忘录
妊娠11～13+6周行早孕期超声检查及早孕期唐氏综合征筛查，双胎确定绒毛膜性。
中孕期
妊娠15～20+6周行唐氏综合征血三联筛查。
妊娠18～24周行胎儿系统超声，筛查各系统畸形。
妊娠24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断妊娠期糖尿病。
骨盆测量（超声提示胎盘位置低者不做内诊）。
补充钙、铁。
双胎妊娠增加超声随诊次数。
晚孕期
监测血压、尿蛋白等。
妊娠30～32周行超声估测胎儿体重。
妊娠30～32周复查血红蛋白，及时诊治贫血。
妊娠36～38周行阴拭子检查，及时诊治阴道感染。
妊娠38～40周行超声检查，了解羊水及胎儿大小等。
高危孕妇妊娠32周后行无应激试验（NST）监测。
围生期TORCH筛查的“陷阱”
TORCH
TORCH是一组微生物的缩写。
T Toxoplasma gom&.，弓形体。
O others，其他感染，包括衣原体等。
R rubella virus，风疹病毒。
C cytomegalovirus(CMV），巨细胞病毒。
H herpes simplexvirus(HSV），单纯疱疹病毒。
风疹
一种呼吸道传染病，终身免疫。
IgM暴露后很早出现，随之IgG阳性。
自注射风疹疫苗后，发病率很低，但妊娠8周内胎儿感染，85%可发生先天性心脏病或其他异常，9～12周感染，52%可出现先天性风疹综合征。妊娠期注射疫苗致畸率约为1.2%。
明智的做法是在妊娠前检测血清风疹病毒抗体IgM及IgG，如为阴性应注射疫苗。
不推荐妊娠期注射疫苗，但如果在不知道妊娠的情况下注射了疫苗，也不构成终止妊娠的指征。
巨细胞病毒感染
妊娠期原发感染率为0.7%～4%，胎儿、新生儿感染率为30%～40%。
妊娠期复发性感染更多，为1%～14%，但危害相对小，子代感染率为0.2%～2%。
子代感染85%～90%的患儿无临床表现，其中约15%有长期后遗症，而有临床表现的患儿中90%有长期后遗症。
目前对巨细胞病毒感染尚无治疗方法。
IgM可以持续4～8个月阳性，10%的复发感染甚至可持续达18个月。
血清学检查难以鉴别孕妇的感染时间及胎儿是否受累，而大多数感染胎儿是正常的，从成本-效益角度出发，不宜将血清学检查手段作为人群筛查工具。
如无确凿证据[B超提示脑积水、脑钙化、小头畸形、胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGRX肝脾大、腹水等；或羊水、脐带血中分离出病原体]，不要轻易终止妊娠。
弓形体病
通过接触猫科动物含虫卵的排泄物或进食污染的生肉感染。
妊娠期感染率为0.2%～1%，母婴传播率平均为40%。
妊娠早期感染常导致胎死而流产，中、晚期感染主要侵犯中枢神经系统。
不能以孕妇血清学抗体结果来决定是否终止妊娠，需在妊娠20周后做进一步检查综合判断。
宫内治疗的效果远较新生儿期治疗为佳，神经系统后遗症和视网膜病变发生率显著下降。
欧洲主要用螺旋霉素治疗，世界卫生组织（WHO）与美国推荐妊娠12周后用磺胺嘧啶与乙胺嘧啶治疗。
单纯疱疫病毒感染
单纯疱疹病毒分单纯疱疹病毒I型和n型，n型主要累及生殖器。
妊娠期生殖道感染率为7%～8%，母婴传播在妊娠20周前感染率<1%，主要发生在分娩期病灶排毒者，其传播率为30%～50%。
不能依据母体血清病毒抗体水平判断生殖道有无排毒，而病原学检测尚不能普及，只能靠临床表现判断。
原发性与复发性生殖道单纯疱疹病毒感染是否为剖宫产指征在各国指南不
6协和妇产科临床备忘录
同，可在分娩前4周用无环鸟苷（阿昔洛韦）治疗。
剖宫产亦难以避免新生儿感染。
总结
风疹病毒的血清学检测建议在婚检或妊娠前时做。
单纯疱疹病毒、弓形体、巨细胞病毒感染后不能获得终身免疫，复发较原发对胎儿、婴儿危害小。
前述3种病无成熟的筛查方法，血清学抗体检测不能确定是否终止妊娠。
妊娠期用药
药物从母血进人胎儿体内，主要以被动转运方式通过胎盘。
胎儿及新生儿药动学特点是血-脑屏障功能差，药物易进人中枢神经系统;
肝肾功能发育不全，药物代谢和排泄慢。
妊娠的前3个月是药物致畸的敏感期，胚胎期（妊娠2～8周）*敏感，其效应还与药物的种类、剂量及在胎盘的通透性有关。
根据药物的安全性，美国食品药品监督管理局（FDA）将它们分为A、B、C、D、X五类。
A类：巳在人类进行过病例对照研究，证明对胎儿无危害。
B类：动物实验对胎仔无危害，但尚无人类的研究，或动物实验有不良的作用，但在人类尚缺乏很好的病例对照研究。
C类：尚无很好的动物实验，在人类亦未进行研究，或巳发现对动物有不良的作用，但在人类尚无资料说明问题。
D类：对胎儿有危害，但妊娠期使用因其利大于弊，有时仍需要使用。
X类：巳证明对人类的胎儿有危害，且妊娠期用药弊大于利，可致畸形，或产生严重的不良作用。
常用的药物中，维生素场、维生素B2、维生素B6、维生素E和叶酸，以及左旋甲状腺素为A类，常用的青霉素类、头孢类和抗厌氧菌抗生素均属B类。
常用药物中致畸的见表1-1。
展开
