第一章 从医疗卫生保健的角度来看癌症治疗
Joseph C. Alvarnas
一、肿瘤诊断和治疗的新纪元
肿瘤的诊断和治疗正处于一个前所未有的改革新时期。随着基因组检测技术（如下一代测序技术）的发展，我们对肿瘤异质性有了更深入的认识，从而可以通过个体化量身定制特异性靶向药物以更好地拓展肿瘤治疗方案。这种改革能显著提高肿瘤患者的生存及预后，即使是那些标准联合化疗从未取得过满意疗效的患者也能从中受益。在美国，肿瘤诊断和治疗水平的提升能显著提高患者的总生存率。美国国家癌症研究所（ National Cancer Institution，NCI）2006—2015年的数据显示，男性和女性的癌症死亡人数分别提高了 1.8%和 1.4%。对于一些肿瘤来说，其生存预后获得了引人注目的改善，这不仅反映了免疫治疗、靶向治疗的革新带来的影响，也体现出在精准医疗模式下，将严格筛选的分子和生物学片段结合到治疗中的效能越来越高。
在这个充满希望和创新的时代，受限于医疗输送系统，我们将这些治疗手段在患者身上实现时面临一些挑战。科学和治疗水平的发展已经远远超过我们以公平合理及经济可持续性的方式去应对这些发展。政府和第三方付费公司为了控制总医疗成本、让更多没有保险的美国人能获得医疗、应对人口老龄化问题，以及在为了让支付系统从医疗数量的报酬转变为对医疗价值的肯定等方面做出了很多努力和工作，但是，由于精准医疗的实施需要严格管理，这些工作仍面临一些挑战。为了确保这些进步的医疗前景得以实现，我们需要对基于精准医疗的癌症治疗有一个极其清晰的认识。我们还必须努力发展更加透明和可持续化发展的支付模式，这种支付模式不仅要能够促进创新，还须能够大规模促进医疗资源被提供给可能受益于此类医疗的患者。
二、不可持续的医疗支出
当全国上下都在热衷于如何提高癌症患者的治疗机会时，这也就预示着，人们越来越清醒地意识到，我们目前的医疗服务体系在财务上已经无法持续。 2016年，美国总医疗支出达到 3.3万亿美元，人均支出达到 10 348美元，占据国内生产总值（ gross domestic product，GDP）的 17.9%。2016年，医疗支出的总增长率比 GDP的增长率高了 1.5%。此外，药品成本支出的增长率大大超过了总医疗支出的增长率，并且，不同于总医疗支出的增长，《平价医疗法案》（ Affordable Care Act，ACA）的通过或其他控制医疗成本的方法对不断上升的药品成本没有太大影响。
美国的总体和人均医疗支出远远超出了其他前 11个高收入国家。这些国家在医疗上的总支出占据 GDP的 9.6%～12.4%，人均医疗支出为 3377美元（英国）至 6808美元（瑞士）。尽管美国的人均医疗支出维持在很高的水平，但与其他高收入国家相比，美国的医疗体系在初级和专科医疗的关键评估指标上不尽如人意。在这种成本高但结果不尽如人意的惨淡情况中，唯一让人欣慰的是癌症治疗领域，在这一领域，美国的癌症生存率及新的抗癌技术的引进速度似乎优于其他高收入国家。
美国医疗成本很高，在所有美国医疗支出体系中，肿瘤治疗领域的医疗支出尤为突出。 2011年，美国国家癌症研究所（ NCI）预计从 2010年到 2020年癌症医疗支出将增加 27%，如果不考虑每年增长，每年的支出将达到 1577.7亿美元。而如果以每年增长 2%来预估， 2020年癌症医疗支出会增长 39%，达到 1730亿美元。回顾既往，按照 2%来预估癌症医疗成本的增长，会严重低估可能与癌症相关的医疗成本通胀率。
药品定价是影响癌症相关支出成本增长的一个关键因素。随着 2011年免疫检查点抑制剂类抗癌药物的初步获批，新抗癌药物的成本以前所未有的速度增长。截至 2014年，新抗癌药物的平均成本每年都超过了 13.5万美元，而转换疗法如 CAR-T细胞仅产品购买就高达 47.5万美元（不包含给药或给药后患者的临床支持所需的任何花费）。此外，不仅新药物变得越来越贵，在获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration， FDA）批准后，抗癌药物成本的增加也是非常显著的。在某项研究中，注射类抗癌药物引入后的成本预计将增长近 18%。同样， 2011年 NCI的成本预算似乎严重低估了 2020年可能的癌症相关治疗成本。没有证据显示我们为减缓癌症治疗相关费用增长速度所做的一切努力正在产生任何影响。
医疗成本的上升除了对大型医疗保健系统有一定的影响外，对个人的影响更大。对患者来说，不断上升的癌症治疗费用（通过共同支付和共同保险向患者收取的）引发了患者财务毒性的概念。患者财务毒性指的是癌症治疗的花费已经对患者的幸福指数、患者是否能够遵守治疗及患者的个人经济情况造成了威胁。有研究证实，患者财务毒性主要由癌症治疗产生的高昂费用引起，并进一步导致更差的患者健康状况及治疗依从性。由癌症治疗花费所致的医疗破产现象备受重视，因为这可能导致患者死亡率的增长。由于免疫抗癌治疗技术的进步，患者的预后得到了改善，但由此造成的每个患者的护理费用的上升是过高的。例如，对于慢性淋巴细胞白血病患者来说，单个患者终身护理的费用从 14.7万美元涨到了 60.4万美元，同时患者的个人支付费用（对医疗保险计划的受益者来说）也从 0.92万美元涨到了 5.7万美元。
这种程度的成本上升是不可持续的。简单的弥补措施对医疗保健总成本几乎没有影响。在不建立更协调的医疗转运系统、更多创新的医疗补助模式、更高的成本和结果透明度，并且不增加医师、医疗系统、制药公司在治疗费用和有效性的问责制情况下，就能直接影响医疗成本的想法是天真的。
三、癌症治疗中的价值难题
考虑到管理日益增长的医疗支出所带来的财务问题及面临的严峻挑战，联邦政策领导人提出要转变支付系统，从基于医疗保健的数量和频次的支付方式转变为更看重医疗服务质量与价值的经济激励措施。全国公认的理想的高效和有效的医疗保健提供概念模型是医疗保健改进研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）的三个医疗目标（图 1-1）。这三个医疗目标能提供一个理想的启发式模型，这种模型可以识别降低人均医疗成本、改善预后及提高患者医疗体验的可能性。在初级医疗和二级医疗服务的部分，假定医疗保健改进研究所的三个医疗目标能够提供一个有用的组织框架，这个组织框架能确保更有效的、透明的医疗保健。
考虑到精准医疗癌症诊断和治疗决策的复杂性和个性化特性，医疗保健改进研究所的三个医疗目标从根本上来说是一个有缺陷的模型，该模型的固有假设非常有限，无法描述其在肿瘤学中的价值。因此，它不适合作为提供组织框架的工具，因为它将癌症治疗方式重新调整为类似于正在进行的初级医疗和二级医疗服务方式。将 IHI的三个医疗目标应用到肿瘤领域的主要挑战包括：对于癌症患者来说，人均医疗成本的估测是极其糟糕的；并且，由于没有基于每个实践或系统的*低一级结果数据可用，所以根本无法建立和维持有意义的结果透明度。临床风险（这可能需要从昂贵的基因组检测技术中获得数据）、医疗费用、结果之间没有建立明显的联系，这种情况会导致错误的选择和经济激励的根本错位，从而背离了为每个患者提供*高效和有效医疗的初衷。
肿瘤的异质性决定了患者的预后、医疗目标、治疗选择以及由此产生的患者的医疗体验，考虑到个体患者临床风险的重要性是基于对肿瘤异质性的严格评估，我们需要建立一个更健全的概念模型，这个模型包含为复杂的癌症患者群体提供精准医疗解决方案的必要性和复杂性。一种可选择的评估医疗价值的方法在启发式模型的精准医疗三重目标中被提出（图 1-2）。尽管与此模型相关数据的复杂性可能会对其简单的泛化性构成挑战，但是，它提供了一个更加有用的框架原则，这个框架能够说明患者分子临床风险（反映肿瘤异质性）、合适有效的治疗方法的临床风险之间的基本联系，还能够评估患者及其家属的治疗体验，并且包含与患者的报告结果和财务毒性相关的信息。
图1-1 IHI的三个医疗目标
图1-2 启发式模型的精准医疗三重目标
将癌症治疗和报销的概念结构从理论转移到现实可能是一个不切实际的目标，但是为了确保精准医疗能够公平、可持续地提供给美国各地的患者，达到这个目标是必要的。在美国，由于评估和描述癌症医疗价值传递的能力非常有限，癌症医疗领域的许多领导者都崇尚以价为基础的癌症护理模式，并将其作为可持续重组癌症护理提供和报销系统的框架原则。这个模式需要聚焦一些关键原则，例如：严格了解患者的临床风险（包含肿瘤基因组学突变或肿瘤异质性相关风险）、清晰表述医疗目标（是姑息性治疗还是治愈性治疗）、提前掌控对治疗相关并发症的处理（包括急诊和住院患者）、对患者痛苦的预处理，并且在临床合适的情况下，谨慎选择成本*低的医疗配置，谨慎使用影像学检查，谨慎选择和使用药物，而不是单纯地侧重单个成本或单个个人医疗成本。
四、建立透明、可普及的肿瘤学价值模型
成功获得基于价值的癌症治疗的一个关键初始步骤是采用增长的临床和财务模型，从而增加癌症治疗计划、治疗成本和结果的透明度。这些模型代表了能提供更有效和高效医疗的生态系统过程中重要的初始步骤。这样一个癌症价值生态系统需要拥有足够健全的结构，以实现精准医疗的透明交付和报销。创造这种以价值为中心或者以价值为基础的生态系统的数据和分析需求将是巨大的。
目前，有几点建议可以为实现数据驱动的癌症护理生态系统提供重要的第一步。然而这些建议还不够成熟，不足以为精准医疗的经济可持续发展提供一个明确的范例，但它们确实为建立一个健全的保险、报销和医疗模式提供了基础。
医疗保险和医疗补助服务的肿瘤护理模式中心2016年，医疗保险和医疗补助服务中心（the Centers for Medicare and Medicaid Services， CMS）通过其改革中心建立了肿瘤护理模式（oncology care model，OCM）试点。这一创新试点包括全美 178个实践者和 13个支付者，目标是重新调整经济激励措施，为癌症医疗保险受益人寻求医疗改革，使其获得更有效、划算的医疗服务。这一试点将治疗分为几种，包含治疗持续 6个月的，以及少于 6个月但在患者癌症进展或治疗无效时结束治疗的（对这些患者来说，新的治疗须从下一次门诊制订治疗方案开始）。除了分析医疗和患者数据外，该模式还以每月增强的肿瘤服务（ monthly enhanced oncology service，MEOS）支付的形式提供每月 160美元的报销，以帮助支付管理和协调整个医疗过程的成本。该模型中的参与者是根据患者在治疗期间医疗成本的总和进行评估的。这些费用包括药物、手术、放疗、入院、再次入院、急诊及影像学检查。此外，参与者需要报告与 12个预定质量指标相关的过程和结果数据。
在该模型下，CMS根据临床风险和地域成本变化进行调整的历史数据计算基准医疗成本。提供低于 CMS定价的医疗服务的做法可以获得相应的报酬。这种模式允许参与者以单边或双边的财务风险模式参与项目。CMS限制了财务风险的下限。由于实践者可以复核数据，并从他们当前参与试点的模式中学习，一些人开始考虑采用双边财务风险。参与双边风险模型的实践者可以在质量支付计划中获得资格，并且可以参与进一步的可选支付模型。CMS继续收集该模型下临床人口统计学、医疗输送、经济学和结果数据。这些数据集可能会成为创建癌症价值生态系统的关键内容。
OCM是迄今为止为创建一个以患者和价值为中心的癌症治疗生态系统所做的*重要的努力，因此，许多其他职业协会和专家医疗组织在价值工具和数据集的创造方面进行了重要尝试，以帮助提高癌症治疗服务的价值，尤其是与有效使用创新性、靶向性和免疫肿瘤学抗癌有关的治疗。美国临床肿瘤协会（ American Society of C
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