第一章小儿推拿的临证思维
中医学的诊疗过程是以阴阳、五行、脏腑、气血、津液、邪正、虚实、表里、三因制宜及五运六气等为理论基础；以整体观念和辨证论治为指导思想；以证候病机为中心，坚持同病异治和异病同治的原则；遵循理、法、方、药的临证思维，即通过缜密审证求因，探析病机，确定治疗法则，昀后拟方遣药。小儿推拿学是中医学的重要组成部分，其理、法、方与中医临证思维的理、法、方相同，只是将“药”替换为“术”，既具有中医学的共性理论和临证思维，又有小儿特殊的生理病理特点及特定穴，形成了完整而独立的小儿推拿诊疗体系。
第一节小儿推拿之理
小儿推拿之理，“理”即病因病机与治则，是在小儿推拿诊疗过程中，运用中医学基础理论和临床思维对小儿疾病病机做出的解释，并结合推拿的作用机制拟定相应的推拿治疗原则。正确的病机分析是拟定推拿治疗原则的前提和基础，直接影响推拿处方的拟定，因此，病机分析位居小儿推拿临证思维之首。
病机指的是疾病发生、发展、变化的机制，包括病因、病位、病性、病势、邪正关系及预后等方面，是以具体疾病的症状、体征为昀小单元，并探寻其内在的关联性。《素问 至真要大论》记载：“谨候气宜，无失病机。”谨察病机是诊疗疾病的根本。又《类经 病机》记载：“机者，要也，变也，病变所由出也。凡或有或无，皆谓之机，有者言其实，无者言其虚”。“要”意为关键，“变”意为变化，即病机是疾病发生、发展、变化的关键点，揭示了疾病发生、变化的内在规律，包括基本病机、系统病机及证候病机三个方面，其中，基本病机反映了疾病发生的共性，系统病机反映了疾病发生的全过程，证候病机则是就诊时刻的具体病机，也是拟方遣药的直接证据。
一、基本病机
基本病机是对疾病具有普遍指导意义的一般规律，适用于解释任何疾病，主要由阴阳失调、气血失和、气机紊乱等邪正盛衰内容组成。《素问 生气通天论》记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。生命的健康状态为“阴平阳秘”，“阴平”即阴气平顺，“阳秘”即阳气固守，阴阳之间既互根互用，又相互制约产生消长变化，从而达到动态平衡。反之，阴阳动态平衡的状态被打破，即阴阳离决，精气乃绝，疾病发生。可见，健康与疾病之间的区别在于人体阴阳的状态，即正气与邪气的状态，正气是健康的根本，邪气是疾病的诱发因素。《素问 刺法论》记载：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。 ”正气指的是机体对抗疾病的能力或自身调节能力，邪气则是疾病侵犯机体的能力。正气盛则疾病无力侵犯人体或病情好转；邪气盛则疾病发生或病情加重；正邪势均力敌则余邪留恋，病程缠绵。可见，正邪相争的过程实为人体脏腑功能的重新调整过程。邪正的表现形式，离不开循行全身的气血津液，气血津液既是构成人体的基本物质，又是维持人体生命活动的基本物质。气血津液之中又以气为主导，气机失调和气化失常为气的主要机制，影响生命的状态。《厘正按摩要术 战神气》记载：“气聚则生，气散则死。”气又分为六气与六淫，《素问 至真要大论》记载：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”风寒暑湿燥火即为天地之六气，六气的异常变化则为六淫，是百病发生的原因。《灵枢 岁露》记载：“人与天地相参，与日月相应也。”人生活于天地之间，禀受天地自然环境之气的笼罩，并与之相伴相适应，一旦自然之气发生变化，人体也会引起相对应的变化，如人体功能未能及时做出与之相适应的调整，则疾病易发生或隐而后发。除了自然环境以外，生活、工作等社会环境发生的剧烈变化影响人体的情绪变化，也会产生机体的病变，即天人相应。
因此，邪正盛衰、阴阳失调、气机失调和气化失常均为疾病的共同机制，具有普遍规律性，是疾病的基本病机。
二、系统病机
中医的理论体系主要由阴阳、五行、脏腑、经络、病因、病机、诊法、辨证、治则等组成，每一理论体系又可以再分体系，各体系之间既相互独立，又相互关联，如脏腑、经络、卫气营血等系统，各有其独立的理论体系，又是组成病机的分类系统。每一系统病机均可以完整地解释某一疾病病机的全过程，涵盖了本病所有的证候病机，体现了某一疾病病机在时间上的完整性。
（一）脏腑病机
脏腑病机是研究疾病在发生、发展过程中，由于外感、内伤原因导致脏腑阴阳、气血、津液失调的机制。五脏主藏精气而不泄，六腑主泻而不藏，脏与脏，腑与腑，脏与腑之间相互关联，相互为用。五脏、六腑中任何一个脏腑出现生理功能紊乱，都会影响到其他脏腑，使之产生相应的病理改变，从而影响整个脏腑功能。症状、体征是脏腑功能失调的外在体现，《丹溪心法 能合脉色可以万全》记载：“有诸内者，必形诸外。”不同的脏腑，其致病特点各有不同，《素问 至真要大论》记载：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”后人将此归结为病机十九条，是将五脏、六腑的症状、体征与自然界六气的致病特点进行类比而得出的五脏病机特点，是对五脏系统病机各自基本特点的阐述，每一脏的病机均为孤立的系统病机，因此，必须与具体疾病相结合才具有临床意义。例如，感冒的脏腑病机，初由风寒之邪侵犯机表，卫气奋起驱邪外出，表现为鼻塞、流涕、恶寒、发热等外感症状；若邪气过盛或素体阳虚，邪胜正负，外邪由表入里，首先犯肺，出现咳嗽、气喘等肺脏症状；肺与大肠相表里，寒邪入大肠，出现腹痛、便溏等大肠症状；脾为肺之母，子伤及母，又手太阴肺经起于中焦，环行胃口，肺脏受邪累及脾胃，出现呕吐、纳差等脾胃症状；肺乘肝，出现眼泪汪汪、惊风、抽搐等肝脏症状；肺反侮心，出现烦躁、夜寐不安等心脏症状；肾为肺之子，子病及母，出现小便清长、腰部不适等肾脏症状。可见，脏腑病机并非某一脏腑的病机，而是关于疾病发生、发展的全过程完整病机。
（二）经络病机
人体经络系统有一定的循行路径和方向，经络内属脏腑，外络肢节，循环气血，运行全身。从经络的循行路径方面分析疾病的病变机制则为经络病机。根据“经络所过，主治所及”的思想，以经络为主导的辨证论治是针灸推拿拟方的重要指导原则。张仲景在《伤寒论》中以经络循行和传变为基础，总结了六经辨证的规律，例如：《伤寒论》第 1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；第 35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，麻黄汤主之”。描述了风寒之邪侵犯人体足太阳膀胱经后，在其循行的头颈部、脊柱、下肢后侧路径上出现了相关症状。气血津液为经络的载体，经络病机则是从经络的角度探析脏腑功能的异常变化，表象为经络症状，实为脏腑功能的体现，故而经络病机也是气、血、津液等基本病机在经络层面的具体化。
（三）卫气营血病机
温热病按照卫、气、营、血顺序由表入里的病变机制，反映了人体与疾病在卫、气、营、血四个阶段的病机全貌。《重订广温热论 论温热伏气与新感不同》记载：“新感温热，邪从上受，必先由气分陷入血分，里症皆表症侵入于内。”说明卫、气、营、血病机有严格的传变顺序。
卫分证是温热之邪侵及肌表，肺卫失和的温热病初期阶段。“卫”主一身之表，其性属温，属阳，是顾护人体的第一道防线。《素问 痹论》记载：“卫（气）者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。 ”且《灵枢 本脏》记载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”若外邪侵犯人体，卫气首先与之相争，卫气盛则人体无病或表现为相对轻浅的症状。若卫气衰，外邪由表入里，昀易逆袭心包，如《温热论 温病大纲》中记载：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。”可见，卫分证的主要病机为卫气与外邪之间正邪相争的关系。
气分证多晚于卫分证，是邪正交争剧烈的实热阶段。《诸病源候论 气分候》记载：“夫气分者，由水饮搏于气，结聚所成，气之流行，常无壅滞，若有停积水饮搏于气，则气分结而住，故云气分。”正气未伤，邪气亦盛为本阶段的特征。《温热论》记载：“若邪始终在气分流连，可翼其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”恰是对应水饮搏于气，从汗解，汗出而气无所附，热自除。《血证论》记载：“汗者，气分之水，其源出于膀胱。”汗为水，源于膀胱，故汗出多者，小便少。可见，气搏结于水，结聚不行，水气互结，郁而化热，邪与正交争为气分证的病机。
营分证为气分证的进一步发展，是正气不支，邪热深伏入心包的阶段。营为血中之气，内通于心。《灵枢 营卫生会》记载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外。营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”营于脉中，卫在脉外，营卫之间即为气分。《伤寒论》第 53条记载：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，则愈，宜桂枝汤。”第 54条记载：“病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”荣气即为营气，此自汗、发热的病机为营卫不和，风寒之邪滞留于营卫之间而导致汗出不畅，郁而化热。又《温热论 逆传入营》中记载：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐入营分也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”此夜寐不安，瘾疹之病是由卫分之证未去，邪入营分扰动心神所致。
血分则是温热病病位昀深的阶段，邪热深入阴分，耗血动血而扰动心神；正气不足，气不摄血而血行脉外，多有出血或甀血的征象。《温热论 卫、气、营、血看法》中记载：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”血分证是卫气营血传变的第四阶段，心具有主血脉、藏神的功能，血分证病机则是其功能的异常表现。如血分证是《血证论 汗血》记载：“心主血分，血分之阴伤，则心气为之不宁候。”因此，血分证病机为邪热深伏，耗损气阴，伤阴动血，表现为心神被扰，血不循经或血行甀滞等相关症状。
三、证候病机
证候病机是疾病发展过程中某一阶段的病理机制，是以具体疾病的症状、体征为对象。证，指的是机体在疾病发展过程中某一阶段症状、体征的概括，是对疾病的症状、体征进行综合整理、分析、归纳而得出的证候结论。证候病机是就诊时刻证候的病理机制，同样涵盖了病因、病位、病性、病势、邪正关系及预后，其中邪正关系又是病因、病位及病性的决定因素。病位为疾病某一阶段病情的具体定位，是人体全身症状、体征、体现的诸多病位中昀具有代表性的病位，具有局部针对性。病性则是疾病某一阶段的邪正关系的本质属性，源于对人体全身症状、体征的综合分析，既包括人体体质的特性，也包括疾病局部病位的性质。病性和病位的关系一定程度上反映了整体观念和辨证论治的关系。因此，有学者提出“先辨病位，再别病性，位性合参，把握动态病机”的辨证思路。
疾病的整体病机是疾病整体机制的概括，不因时间阶段不同而改变，具有整体稳定性。如不寐的病机为阳不入阴，无论疾病发展至任何阶段，其整体病机均不会改变。证候是疾病发生、发展、变化及预后动态过程中某一时间段病情的病理概括，具有阶段性和可变性，不同阶段的证候病机组成了疾病发生、发展、变化的病机过程。例如，咳嗽风寒犯肺证，其病因为感受寒邪，病位在肺卫，病性为寒性，邪正关系为寒邪伤正，邪正相争的结局是正胜邪未入里。若治疗不及时，或失治误治，或护理失当，疾病进一步发展，寒邪入里损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，此时的病位为肺脾，病性为寒性，邪正关系为邪胜正虚，病势为进。
证候病机随疾病的动态变化而变化，是辨证论治过程中所要解决的首要问题。辨证论治是中医诊疗疾
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