第1章绪论
1.1 研究背景
医药卫生体制改革（简称医改）是世界性难题。20世纪50年代后，人类疾病谱发生了历史性的转折，由以急性传染性疾病为主转变为以慢性非传染性疾病为主。2003年暴发的非典型性肺炎（简称非典）疫情带来的公共卫生危机极大地推动了我国医改进程，引发了政府和社会各界对医改的讨论和反思。2006年10月23日，中央负责同志在中共中央政治局集体学习时的讲话中指出各级党委和政府都要切实把发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置，走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，并明确提出医改要坚持公共医疗卫生的公益性，强化政府责任。
非典疫情的暴发和成功防控极大地推进了我国医改进程，引发了社会各界对医改成效评估和可持续发展思路的激烈讨论，为形成医改共识奠定了基础。在非典暴发之前，医改主要沿用经济改革的思路，医疗卫生服务商品化、机构私有化等市场化改革是主流。非典后，政府开始重视医疗卫生责任，加大了对医疗卫生领域投入。在非典前20年，我国卫生总费用中政府支出的比重呈下降趋势，非典之后的政府卫生投入占比开始回升。2003～2006年，中国政府积极改善公共医疗设施和应对传染性疾病，2004年开始建设覆盖全国的传染病网络直报系统，2006年基本建立了较为完善的疾病预防控制体系。
同时，非典疫情让政府认识到农村医疗卫生体系建设的重要性，在一定程度上也推动了农村居民医疗保障制度的建设进程。尽管非典疫情只是在城市暴发，但社会各界更担心的是公共卫生服务网络和公共卫生服务能力都非常薄弱的农村地区。2002年10月中共中央、国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号），提出要对农村贫困家庭实施医疗救助，并逐步建立新型农村合作医疗制度（简称新农合）。2003年1月16日，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号），提出从2003年起，各省、自治区、直辖市至少选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开，并明确了目标原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务等基本政策。经过两年试点，2006年1月，卫生部等7部门联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，提出了到2010年基本实现了新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。胡锦涛同志强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，“各级政府要把医疗卫生事业发展列入经济社会发展规划，确定发展目标和重点，并采取切实有效的措施保证规划的落实”，新农合的参合率成为各地政府考核的指标之一。
非典疫情也让政府认识到必须坚持“全面的发展观”，“必须统筹经济社会发展”。2002年党的十六大报告中改革和发展的核心工作仍然是“建成完善的社会主义市场经济体制和更具活力、更加开放的经济体系”，医疗卫生等民生领域依然是经济建设和经济体制改革的配套工作。2007年党的十七大报告明确了“加快推进以改善民生为重点的社会建设”，提出了要“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”，“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入”，“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”，“提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度”。
新医改正式拉开帷幕是2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）。2008年10月14日，为建立和完善适合中国国情的医药卫生体制，促进人人享有基本医疗卫生服务，逐步解决群众看病难、看病贵问题，不断提高全国人民的健康水平，按照国务院的工作部署，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组在深入调研、集思广益的基础上，组织起草了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》。在历时5个多月广泛地征集新医改方案相关建议后，2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）出台。
新医改强化政府责任和投入，突出了基本医疗卫生制度的政府主导和公益性导向。新医改实施至今，取得了诸多实质性进展，如重构和加强了公共卫生服务体系和基层医疗服务体系，初步建立了基本药物制度，并对公立医院改革、医学人才培养、卫生信息化建设、中医发展等许多问题进行了深入探索，并形成了覆盖全民的基本医疗卫生制度。新医改推动的各项改革也引起了国际社会的广泛关注。例如，2013年3月底，我国的传染病监测报告系统对于发生在上海和安徽两地的H7N9型禽流感疫情信息的及时发布为世界卫生组织所称道。
新医改的关键在于重建医疗卫生制度，强调政府主导和公益性。医疗卫生涉及的领域很多，包括筹资体系、医疗服务和公共卫生体系、监督管理体系，以及配套的药品耗材体系和专业人才培养体系[1]。医疗保障制度改革、医疗卫生体制改革与药品流通体制等都是新医改的主要构成部分。对比新医改前后可以发现，新医改的目标逐步由提升基本医疗卫生公平可及性到实现“健康中国”与全民健康覆盖，改革方式由医疗机构改革、基本医疗保障制度与药品生产流通体系健全完善逐步转为“三医”的协同联动。随着新医改的不断推进，“三医”需要在整体性、系统性和协调性方面联动，已经成为广泛共识。
“三医联动”源自福建三明等地的医改实践，被公认为建立“覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生健康制度”、完善“全面医保体系”、实现“健康中国”的基本路径。其核心要义是统筹推进医疗、医保、医药改革，形成合力，优化医疗健康服务，治理药品耗材价格费用虚高，实施医保战略性购买，保障人民群众健康福祉。2000年7月，上海市开展了“三医”改革试点，发现“同时改革”并不能有效解决根本性问题，2002年4月上海市提出了“联动改革”的思路。2007年7月国务院颁发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）中明确提出继续完善各项医疗保障制度，协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革[2]。
医疗保险作为医疗消费的财务分担机制，能够缓解医疗风险带来的经济损失，并且可以使那些原本没有能力就医的人得到及时的医疗服务。因此，高效的医疗保障制度是获得高质量医疗服务、提高健康水平的重要途径。通过构建基本医疗保险制度，维护公民的健康权利，是政府的基本职责之一，也是我国医疗卫生事业多年来致力于实现的目标。2019年，参加全国基本医疗保险制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合）的总人数为135407万人，参保率稳定在95%以上，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，比2018年增长10.2%[3]。2020年，参加全国基本医疗保险制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合）的总人数增至136131万人，参保率继续稳定在95%以上，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24846亿元，比2019年增长1.7%[4]。我国基本医疗保障制度为全球覆盖人口*多、基金增幅*快的基本医疗保障制度。
针对基本医疗保障制度建设中暴露出的制度“碎片化”等突出问题，2018年党中央、国务院将原来分散的医疗保障相关事务的管理职责集中，组建国家医疗保障局，并赋予其11项主要职责。其中，推进“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担，是国家医疗保障局“职能转变”的重要组成部分，并被纳入国务院深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务，要求统筹推进县域综合医改，加强医疗、医保、医药及公共卫生等改革集成创新试点。
2012年3月，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）指出：自2009年4月深化医药卫生体制改革启动实施以来，取得了明显进展和初步成效。覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度（以下简称“基本医保”）框架初步形成，国家基本药物制度初步建立，政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售，覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成，2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善，基本公共卫生服务均等化水平不断提高，国家重大公共卫生服务项目全面实施。城市公立医院改革试点积极推进，并于2012年启动县级公立医院综合改革，实施公立医院药品“零差率”销售，以及基金统筹地区医疗保险支付制度改革等。2012年10月，《国务院关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知》（国发〔2012〕57号）深刻指出：“随着医改的推进，深层次的体制矛盾、复杂的利益调整等难点问题进一步显现，改革已进入‘深水区’。医疗保障制度建设有待进一步加强，基本药物制度还需巩固完善，公立医院改革需要深化拓展。”[5]
“三医联动”已经成为我国深化医药卫生体制改革的关键性制约环节。2018年3月，国务院机构改革方案公布，将推进医疗、医保、医药联动改革（即三医联动）列入国家医疗保障局职能转换重要内容，要求国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革。虽然全国各地自主开展了诸多实践探索，但尚没有“公认”模式，更是缺乏“三医联动”改革机制和路径图的系统研究。
医药卫生体制改革顶层设计和制度衔接的关键是“三医联动”，是医疗、医保、医药内部要素之间围绕核心理念和顶层目标所形成的关联、匹配与有机衔接，必须有整体性、协调性、综合性，才能全面解决问题的顶层设计。然而，“三医联动”属于跨部门、多学科复杂系统，相关理论和实践研究严重滞后，医疗、医保、医药三大领域内涵丰富，环节要素众多，相互影响相互作用机制不清，制约了“三医联动”制度的顶层设计和实践推广，亟须大量基于我国实际国情的理论和实践研究来为进一步推动改革提供决策依据。
“天下之治始于县”，中国县域面积占国土面积的90%以上，县域人口占全国总人口的70%左右，在中国的经济社会发展中，县域发展占有特殊的重要地位，从某种程度上说，县域发展是衡量中国发展的*重要的标志[6]。一般而言，县域具有地域特色，这种地域特色与其地理区位、历史人文、特定资源相关联，诸多理论和方法在运用时都需要结合中国县域的具体情况，特别是县域健康和医药卫生改革领域，医疗、医保、医药内部相关要素的联动和发展规律等都有待进一步探索和挖掘。
县域是一个区域概念。县域具有一个特定的地理空间，是以县级行政区划为地理空间的，区域界线明确。根据民政部发布的《2019年5月中华人民共和国县以上行政区划代码》，全国（不包括港澳台）除市辖区和林区、特区以外，共有1879个县级行政区划，包含375个县级市、1335个县、117个自治县、49个旗、3个自治旗。《2019年县域经济高质量发展指数研究成果》显示，中国县域经济总量已达39.1万亿元人民币，约占全国的41%。
《中国县域经济发展报告（2020）》显示，2020年全国综合竞争力百强县（市）：全国百强县（市）主要分布于17省（市），其中苏浙鲁三省百强县（市）数目达57个；浙江超过江苏，百强县（市）数目居第一位，达到24个，比2019年增加3个。从2020全国综合经济竞争力整体实力来看，全国百强县（市）GDP总和955645亿元，占全国的9.6%；地方一般公共预算收入总和7188亿元，占全国一般公共预算收入的3.8%，占全国地方一般公共预算收入的7.1%。在该报告列举的2020年全国综合经济竞争力十强县（市）名单中，江苏省宜兴市位列第八。
医药卫生体制改革是一项长期艰巨复杂的系统工程。随着改革向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾将集中暴露。同时，随着经济社会进入新的发展阶段，工业化、城镇化、农业现
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