第一章四肢创伤
　　病例1肩锁关节脱位
　　【病史采集】
　　患者陈某，女性，54岁。主诉：右肩关节疼痛不适伴活动受限2小时。现病史：患者主诉2小时前遭遇车祸，当即感右肩部疼痛不适，活动稍受限。
　　【影像学检查】
　　术前影像学检查如图1-1～图1-4所示。
　　图1-1肩锁关节正位片
　　图1-2肩锁关节三维 CT
　　图1-3右肩部正位片
　　图1-4左肩部正位片
　　本案例初步诊断：右肩锁关节脱位。图1-3、图1-4为双肩关节负重对比片。术后影像学检查如图1-5、图1-6所示。
　　图1-5肩锁关节正位片
　　图1-6肩锁关节侧位片
　　【病例分析要点】要点1肩锁关节损伤涉及肩锁关节韧带、关节囊、喙锁韧带、三角肌和斜方肌等结构，是复杂肩部损伤的一种。该病发生率占关节脱位的4%～6%，占肩部损伤的12%。要点2肩锁关节损伤的影像学特点。X线片和 CT检查是诊断肩锁关节脱位的传统检查方法，其中 CT可以精确地测量喙锁间隙及肩锁间隙，但由于体位及个体差异，应力位下行双肩对比 X线片或 CT检查对于诊断最有帮助。 MRI更有利于评估软组织损伤情况，必要时应结合 MRI共同作出诊断及分型。要点3肩锁关节损伤的洛克伍德（Rockwood）分型（图1-7）。
　　图1-7 Rockwood分型
　　Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定， X线检查显示关节无异常， MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象。Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位， X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25%。
　　Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位， X线检查显示喙锁间隙较正常增加25%～100%。Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内。Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂， X线检查显示喙锁间隙较正常增加100%～300%，锁骨位于皮下。
　　Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。
　　要点4肩锁关节损伤的治疗策略。肩锁关节损伤的诊断与分型并不简单，尤其困难的是选择正确的治疗方式。目前公认的观念是 Rockwood Ⅰ、Ⅱ型均采用保守治疗， Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需手术治疗， Rockwood Ⅲ型：年老、体弱的患者，建议保守治疗。但是对于运动水平要求较高或从事体力劳动的患者应根据损伤的类型行保守或手术治疗。
　　Rockwood Ⅲ型损伤进一步分为ⅢA（稳定）型与ⅢB（不稳定）型，对于稳定型患者，可行保守治疗，而对于不稳定型，则考虑行手术治疗。稳定及不稳定的鉴别方法是通过做交胸内收位片来区分，如果远端锁骨骑跨在肩峰上方，提示为不稳定型肩锁关节，需要考虑行手术治疗。
　　要点5非手术治疗方式，包括冰敷、固定、消肿、止痛等对症处理。目前国外常用的非手术方法是吊带固定术，认为最有效的非手术治疗方法是“ Zero位”固定法，即为患侧上臂外展与上举约165°，肱骨干解剖轴与肩胛嵴排成一直线，肩胛骨肩峰端与锁骨远端受压靠拢，无相对活动，从而达到肩锁关节的复位与固定，使损伤的韧带、关节囊得到修复。
　　【手术治疗方法】
　　手术治疗方法多种多样，各有优缺点。
　　（1）肩锁关节间固定：包括经皮克氏针内固定术和锁骨钩钢板内固定术，为跨关节固定，并发症是关节炎、肩峰损伤、内固定移位，但固定相对牢靠。
　　（2）喙锁关节间固定：包括加压螺钉内固定术和绊内固定术，缺点是需经喙突固定，可能引起喙突骨折，另不能在水平面上取得稳定。
　　（3）韧带重建：包括韦弗-邓恩（ Weaver-Dunn）术式及改良 Weaver-Dunn术式、带线锚钉技术、带袢钛板（ Endobutton）固定等，并发症主要有锁骨及喙突骨折、复位丢失、喙锁韧带钙化、创伤性肩锁关节炎等。游离肌腱移植喙锁韧带及肩锁韧带重建术主要用于陈旧性损伤修复。
　　病例2肱骨髁间骨折
　　【病史采集】
　　患者熊某，男性，19岁。主诉：左上臂肿痛不适伴活动受限1小时。
　　现病史：患者主诉1小时前被汽车撞倒，左上臂着地，当即感左上臂疼痛不适，活动受限。
　　【影像学检查】
　　术前影像学检查如图1-8、图1-9所示。本案例初步诊断：左肱骨髁间骨折。术后影像学检查如图1-10、图1-11所示。
　　图1-8术前肘关节正位片
　　图1-9术前肘关节侧位片
　　图1-10术后肘关节正位片
　　图1-11术后肘关节侧位片
　　取出内固定后：影像学检查如图1-12、图1-13所示。
　　图1-12肘关节正位片
　　图1-13肘关节侧位片
　　【病例分析要点】
　　要点1肱骨远端骨折是指肱骨髁部前、后位 X线片上，以肱骨两髁之间的距离为边的正方形区域内的骨折。
　　要点2肱骨远端骨折的发生率为0.2‰～0.34‰。呈双峰分布：年龄12～19岁及80岁以上，年轻患者多为高能量损伤，如高速事故、坠落、运动等，老年骨折多为低能量损伤，如直立跌倒等，近年老年人骨折增加明显，必须考虑到心脑血管意外等因素引起的跌倒。就骨折特点而言，年轻患者骨折相对简单、骨折位置高，而老年患者髁间骨折多呈低位、粉碎，固定可利用骨质少，治疗相对困难。
　　要点3根据损伤位置， AO/OTA分型是肱骨远端骨折的主要分型方式，关节外为 A型骨折、部分关节内为 B型骨折、完全关节内为 C型骨折（图1-14）。除常规的肘关节正侧位片外， CT平扫是肱骨远端骨折必需的检查，有助于分型和确定治疗方案。
　　图1-14 AO/OTA分型
　　要点4肱骨远端骨折的治疗，三周的石膏外固定即可能导致肘关节不可逆性强直僵硬，故肘关节不耐受外固定，故肱骨远端骨折提倡坚强内固定、早期功能锻炼，以防止关节强直。切开复位内固定术是目前的主流固定方式，考虑到肱骨远端结构，双钢板固定是目前常用的固定方式。对于老年骨质疏松骨折，复位固定困难，则可考虑行肘关节置换手术，以满足低功能要求。术后提倡早期功能锻炼，预防关节强直。
　　病例3桡骨远端骨折
　　【病史采集】
　　患者冷某，男性，48岁。
　　主诉：左腕肿痛不适伴活动受限2小时。
　　现病史：患者主诉2小时前不慎从洒水车顶跌落，左手掌撑地，当即感左腕疼痛不适，左腕肿胀、不能活动。
　　【影像学检查】
　　术前影像学检查如图1-15、图1-16所示。
　　图1-15术前腕关节正位片
　　图1-16术前腕关节侧位片
　　本案例初步诊断：①左桡骨远端粉碎性骨折；②远端尺骨关节半脱位；③尺骨茎突骨折。手法复位后：影像学检查如图1-17、图1-18所示。
　　图1-17手法复位后腕关节正位片
　　图1-18手法复位后腕关节侧位片
　　术后影像学检查如图1-19、图1-20所示。