第一章 脊髓损伤
　　一、实验目的与要求
　　1. 复习脊髓的解剖形态结构。
　　2. 提高学生收集相关资料以及综合分析、解决问题的能力。
　　3. 开拓学生的逻辑推理和创新性思维能力，使学生了解临床诊治与科研的思路和基本过程。
　　4. 使学生充分认识神经系统的复杂性及重要性。
　　二、实验内容
　　（一）解剖相关基础课程知识
　　本部分内容主要从脊髓的外形和内部结构两个方面加以介绍。
　　1. 脊髓的外形（图1-1）脊髓（spinal cord）表面借前、后两条位于脊髓正中的纵行沟分为对称的左、右两半。前面的纵沟较宽而深，称前正中裂；后面的纵沟较浅，称后正中沟。此外，在脊髓表面还有两对外侧沟，即前外侧沟和后外侧沟，分别有脊神经的前根和后根的根丝附着。
　　脊髓具有明显的节段性。组成每一对脊神经前、后根的根丝附着于脊髓的范围称为一个脊髓节段。因为脊神经有31对，脊髓也分为相应的31个节段：8个颈节（C）、12个胸节（T）、5个腰节（L）、5个骶节（S）和1个尾节（Co）。
　　在胚胎3个月以后，由于人体脊柱的生长速度较脊髓快，导致成人脊髓与脊柱的长度不相等，脊髓节段与脊柱节段不能完全对应。了解脊髓节段与椎骨的对应关系，对脊髓病变和麻醉平面的判断，具有重要的意义。成人的推算方法：上颈髓节（C1～4）大致与同序数的椎骨相对应；下颈髓节（C5～8）和上胸髓节（T1～4）约与同序数椎骨的上1节椎体平对；中胸部脊髓节段（T5～8）约与同序数椎骨的上2节椎体平对；下胸部脊髓节段（T9～12）约与同序数椎骨的上3节椎体平对；腰髓节段平对第10～12胸椎；骶髓和尾髓节段约平对第1腰椎。故此，腰、骶、尾的脊神经前后根丝在脊髓蛛网膜下腔内下行一段距离再出相应的椎间孔，这些脊神经根丝形成马尾（图1-2）。
　　2. 脊髓的内部结构在脊髓的横切面上（图1-3，图1-4），可见椭圆形的脊髓由位于中部的“H”形（似蝶状）的灰质和位于灰质周围的白质组成，正中央为管腔狭小的中央管，纵贯脊髓全长，内含脑脊液。每侧灰质的前部扩大为前角；后部较狭细的部分为后角；前角和后角之间的区域称中间带。在胸髓和上腰髓（T1～L3）部，中间常向外伸出侧角，中央管前后的灰质为灰质前连合、灰质后连合，白质借脊髓表面的3条纵行沟分为3个索：前正中裂与前外侧沟之间的白质为前索；后外侧沟与后正中沟之间的白质为后索；前、后外侧沟之间的白质为外侧索。在灰质前连合的前方，有左、右穿插的横行纤维，称白质前连合；在后角基部的外侧与白质之间，灰质、白质混合交织为网状结构，颈部脊髓*为明显。
　　（1）脊髓灰质：由大小不等的多极神经元、神经胶质细胞和毛细血管等组成。在横切面上多数神经元的胞体集聚成群或成层，形成边界较分明的神经核（图1-3）。在脊髓纵切面上，这些细胞群沿脊髓纵轴排列成柱。
　　根据Rexed等（1950年）对脊髓灰质细胞构筑的研究，可以把脊髓灰质分成10个板层（图1-3）。从后向前分别用罗马数字Ⅰ～Ⅹ命名。该分层模式已被广泛地用于描述脊髓灰质的构筑。
　　图1-1 脊髓的外形
　　图1-2 脊髓节段与椎骨序数的关系
　　图1-3 脊髓灰质分层和主要核团模式
　　Ⅰ层：边界不清，内含后角缘层，接受后根的传入纤维。
　　Ⅱ层：相当于胶状质，纵贯脊髓全长，由大量密集的小型细胞组成，对分析加工传入脊髓的感觉信息尤其是痛觉信息起重要作用。
　　Ⅲ层：与Ⅰ、Ⅱ层平行，神经元胞体较Ⅱ层略大。
　　Ⅳ层：较厚，细胞大小不一。Ⅲ、Ⅳ板层内含后角固有核，此两层接受大量的后根传入纤维。
　　Ⅴ层：位于后角颈部，可分为内、外两部分。外侧部细胞较大，与白质的边界不清，形成网状结构（网状核）。该部的许多细胞发出轴突越边到对侧，参与组成脊髓丘脑束。Ⅵ层：位于后角基底部，于颈膨大、腰骶膨大处明显，主要接受与深部感觉有关的后索内传入纤维。
　　Ⅶ层：占据中间带大部，内含几个易于分辨的核团。中间外侧核位于T1～L2（或L3）节段的侧角，是交感神经节前神经元胞体所在处，该核中的神经元发出节前纤维经前根入脊神经，再经白交通支到交感干。中间内侧核位于第Ⅹ层外侧，纵贯脊髓全长，接受后根内脏感觉纤维的传入。胸核又叫背核，该核仅见于C8～L2脊髓节段，位于后角根内侧部，发出纤维参与脊髓小脑后束的组成。骶副交感核，位于S2～4 节段Ⅶ层的外侧部，是支配盆腔脏器的副交感神经节前神经元胞体所在的部位。
　　Ⅷ层：位于前角，由中间神经元组成，接受大量来自脑部的下行纤维，并发出纤维至第Ⅸ层的前角运动神经元。
　　Ⅸ层：位于前角*腹端，由前角运动神经元等组成。在颈膨大、腰骶膨大处，前角运动神经元分为内、外侧两群。内侧群称前角内侧核，位于前角腹内侧部，支配躯干固有肌，外侧群称前角外侧核，位于前角前外侧部，支配四肢肌。前角运动神经元包括α-运动神经元和γ-运动神经元。α-运动神经元支配跨关节的梭外骨骼肌纤维，直接引起关节的运动；γ-运动神经元胞体小，支配梭内骨骼肌纤维，调节肌张力。
　　脊髓前角运动神经元接受锥体系和锥体外系的下行信息，成为运动传导通路的*后通路。若前角运动神经元或其轴突受损，可导致其所支配的骨骼肌瘫痪并萎缩，肌张力降低，腱反射减退或消失，称为弛缓性瘫痪，如脊髓灰质炎。
　　Ⅹ层：为中央管周围的灰质，部分后根传入纤维终止于此层。
　　（2）脊髓白质：脊髓白质主要由纵行的纤维束构成，各纤维束的界线并不是很清楚，而且不少的纤维束之间相互重叠并行。因此，图1-4 所提供的各纤维束的位置，仅表示该纤维束集中的部位。
　　脊髓白质中的纤维束包括长的上、下行纤维束和短的固有束。上行纤维束将各种感觉信息传递到脑干、小脑和丘脑等脑部；下行纤维束将脑部的运动信息下传到脊髓，短的固有纤维完成脊髓各节段间的联系，其起止均在脊髓内，紧靠灰质分布，组成脊髓固有束。
　　1）上行纤维束（或称感觉传导束）：①薄束和楔束，位于后索，是同侧后根内侧部粗纤维的直接延续。薄束起自同侧T5 以下脊神经节细胞的中枢突；楔束起自同侧T4 以上脊神经节细胞的中枢突。这些脊神经节细胞的周围突分布到躯干和四肢的肌、肌腱、关节、
　　韧带、骨膜等深部感受器（本体感觉感受器）以及皮肤的精细触觉感受器；中枢突经后根内侧部入脊髓组成薄束、楔束上行，分别止于延髓下部的薄束核和楔束核。薄束和楔束分别传导来自身体同侧下半部和上半部的本体感觉（肌、肌腱、关节、骨膜的位置觉、运动觉和振动觉）以及精细触觉（如辨别两点之间的距离和物体的质地、纹理粗细）。②脊髓小脑后束，位于外侧索周边的后部，起自同侧L2 以上的背核，上行经小脑下脚止于小脑皮质。传导来自同侧躯干下部和下肢的本体感觉（肌梭和腱器），反馈其活动的信息至小脑，参与调节下肢肌张力和肌肉间的共济协调等过程。③脊髓小脑前束，位于外侧索周边的前部，起自双侧（以对侧为主）腰髓以下节段Ⅴ～Ⅸ层，经小脑上脚入小脑皮质。④脊髓丘脑束，分为位于外侧索前半部的脊髓丘脑侧束和位于前索的脊髓丘脑前束。脊髓丘脑束起自对侧脊髓灰质的Ⅰ层和Ⅳ～Ⅷ层细胞，以颈膨大、腰骶膨大处*为集中。纤维经白质前连合越边至对侧，在上1～2节对侧白质外侧索和前索上行，终止于背侧丘脑。脊髓丘脑束传导对侧半躯干和肢体的痛觉、温度觉和粗略触觉。一侧脊髓丘脑束损伤，对侧损伤平面1～2节以下区域痛温觉减退或消失。
　　图1-4 脊髓白质上、下行纤维束
　　2）下行纤维束（或称运动传导束）：①皮质脊髓束，起自大脑皮质中央前回中、上部和中央旁小叶前部，下行至延髓下部锥体，大部分纤维越边到对侧于脊髓侧索后部下行，称为皮质脊髓侧束。该束纵贯脊髓全长，沿途发出的纤维止于同侧脊髓灰质，支配上、下肢骨骼肌的随意运动。少数皮质脊髓束纤维在延髓不交叉而直接下行于脊髓前索的*内侧称为皮质脊髓前束，该束止于双侧的前角运动神经元，支配双侧躯干肌的随意运动。因此，支配上、下肢骨骼肌随意运动的脊髓前角运动神经元，只接受对侧大脑皮质运动中枢的纤维，而支配躯干肌随意运动的前角运动神经元，则受双侧大脑皮质运动中枢的控制。②前庭脊髓束，起自前庭神经外侧核，向下行于同侧前索外侧部，止于板层Ⅷ和部分板层Ⅶ。
　　主要兴奋躯干肌和肢体的伸肌，在调节身体平衡中起重要作用。③红核脊髓束，位于外侧索皮质脊髓侧束前方。该束起自中脑红核，纤维交叉至对侧在脊髓外侧索下行，终止于上位颈髓的Ⅴ～Ⅶ层，此束对支配屈肌的脊髓前角运动神经元有较强的兴奋作用，它与皮质脊髓束一起对肢体远端肌肉运动发挥重要影响。④顶盖脊髓束，起自对侧中脑上丘，纤维行经中脑水管周围灰质腹侧与被盖背侧之间，交叉越边下行于脊髓前索，止于上颈髓Ⅵ、Ⅶ层，参与完成视听反射。⑤网状脊髓束，起自脑桥和延髓网状结构，大部分纤维在同侧下行于白质前索和外侧索前内侧部，止于Ⅶ、Ⅷ层。该束主要参与对躯干和肢体近端肌肉运动的控制。⑥内侧纵束，主要起自双侧前庭神经核，于前索下行至颈髓，止于Ⅶ、Ⅷ层，主要协调眼球的运动和头、颈部的运动。
　　（二）临床典型病例分析、讨论与救治
　　要求同学们查阅所列病例涉及的相关临床学科内容，对病例进行分组讨论。分析患者引起左侧小腿瘫痪的原因和处理原则。
　　【临床病例1-1】
　　患者，男，38岁，入院前3h在高速公路上发生车祸，被人施救后即感觉胸部、腰背部剧烈疼痛，胸背部后突畸形明显，左侧下肢运动消失，右下肢麻木，大小便失禁，呼吸正常，双上肢活动良好，腹部无异常。X 线片检查：T10椎体骨折、畸形，左侧胫、腓骨下端骨折。
　　专科情况：头颅无异常，脑神经无异常，上肢活动好，胸背部后突畸形明显，压痛、叩痛明显。腹壁反射存在，肛门反射、提睾反射存在，左侧小腿肌力0级，膝以下疼痛觉消失，左足肿胀，左侧膝腱反射、跟腱反射未引出，左侧病理征阴性。右侧小腿外侧皮肤有擦伤，活动正常，右侧膝腱反射和跟腱反射正常，病理征阴性。
　　诊断：①T10 爆裂骨折伴左下肢偏瘫。②左侧胫、腓骨下端骨折。
　　讨论：
　　（1）根据人体脊髓的解剖结构特点，分析第10胸椎爆裂骨折有可能损伤哪个脊髓节段？典型的左侧脊髓半横断损伤会累及脊髓中的哪些传导束与核团？患者将会有哪些临床体征？
　　（2）如何鉴别本临床病例中左下肢瘫痪是由第10 胸椎爆裂骨折所致，还是由胫、腓骨骨折引起的？
　　【病因】
　　外伤、刃物刺伤或棒伤等引起脊髓切断，脊髓出血或脊柱骨折使脊髓挫伤，以及一般病毒感染引起的急性横贯性脊髓炎、周围神经病变、脊髓血管病变、脊髓压迫症、脊髓变性疾病等均可出现瘫痪。
　　【分类】
　　1. 弛缓性瘫痪 以双上肢或双下肢肌张力减低，腱反射减低或消失为特征。
　　（1）上运动神经元性：瘫痪程度不等，可以是不完全性或完全性。
　　（2）下运动神经元性：由于脊髓突然出现完全横断性病损导致脊髓休克状态，而主要表现为弛缓性瘫痪。
　　2. 痉挛性瘫痪
　　（1）脑性瘫痪：偶见于旁中央小叶脑膜瘤或大脑前动脉梗死。患者双下肢呈上运动神经元瘫痪。
　　（2）遗传性痉挛性截瘫：是一组家族性遗传性疾病。多于儿童期或青春期起病，男性多见。主要表现：缓慢起病，逐渐进展的双下肢痉挛性瘫痪，肌张力增高明显，行走时呈剪刀步态，病理反射阳性，多数患者伴有骨骼发育异常，如弓形足、平跖足等。头部CT及MRI多数正常。
　　（3）脊髓性瘫痪
　　1）胸髓病损性瘫痪：其横贯性损害的共同特点是双下肢上运动神经元损害，病灶以

目录
第一章 脊髓损伤 1
第二章 糖尿病 14
第三章 急性细菌性腹膜炎 24
第四章 酸碱平衡紊乱 34
第五章 失血性休克及其抢救 46
第六章 血液循环功能障碍 59
第七章 缺氧与呼吸功能不全 74
第八章 实验性肝损害致肝功能障碍 89
第九章 急性肾衰竭 106
第十章 乳腺癌分子诊断 122
第十一章 产前诊断 130
第十二章 梅毒分子诊断 142
第十三章 脓毒症 155
第十四章 有机磷农药中毒及其解救 165
第十五章 急性胃溃疡 170
第十六章 泌尿系统梗阻 180
第十七章 检测KIT基因在胃肠道间质瘤中的突变 194
第十八章 虚拟仿真实验 199
第一节 失血性休克及其救治 199
第二节 急性肺水肿及其救治 200
第三节 气胸 201
第四节 一氧化碳中毒及其救治 202
第五节 支气管哮喘急性发作 203
第六节 急性心肌梗死及其救治 204
第七节 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭 206
第八节 脊髓损伤及其救治 207
第九节 急性细菌性腹膜炎 209
第十节 1型糖尿病及其常见并发症 210
第十一节 急性肺栓塞 212
第十二节 急性有机磷农药中毒 213
第十三节 急性肾衰竭及其救治 214
第十四节 唐氏综合征产前诊断 216
第十五节 3D数字家兔手术基本操作 217
参考文献 219
附录 急性动物实验常用操作训练 221