第一章急腹症
案例1持续性腹痛、恶心呕吐、高热
一、病历摘要
患者，男性，51岁，因“全腹突发疼痛8小时余，伴发热3小时”就诊。
现病史患者8小时余前于餐后突发上腹部剧烈疼痛，呈刀割样疼痛，迅速波及全腹，恶心并呕吐2次，未见咖啡渣样物，无畏寒、发热、黄疸、头晕、黑矇、腹泻、便血等不适，自服“双氯芬酸钠胶囊”1粒，腹痛无缓解。3小时前，自觉发热（体温未测），温水擦浴后无缓解，来院急诊。查腹部CT：腹腔见大量渗出影，肠壁及脂肪层模糊，考虑腹膜炎；肠间散在气体影，不排除消化道穿孔，遂以“急性腹膜炎”收入。病来精神差，未进食，小便量少，大便未解，体重无明显变化。既往5年余的膝关节炎病史，长期服用“双氯芬酸钠”“塞来昔布”等药以缓解疼痛。1年多来间断黑便，未予诊治。饮食不规律。无腹部外伤及手术史。平素饮食不节，吸烟30余年，约10支/日。偶饮酒，量少。
入院查体T38.2℃，P106次/分，R22次/分，BP108/65mmHg 。形体适中、痛苦面容，蜷曲位，面色青，舌红，苔黄腻，脉细数。心肺无特殊。腹平，腹壁未见陈旧性手术瘢痕。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，尤以中上腹明显，腹肌高度紧张，肝脾未扪及，肝浊音界缩小，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性。双侧腹股沟及锁骨上淋巴结未触及肿大，余查体无特殊。
辅助检查血常规：WBC12.04×109/L，NEUT% 84%，Hb118g/L 。肝肾功能无异常。腹部CT：腹腔见大量渗出影，肠壁及脂肪层模糊，考虑腹膜炎；肠间散在气体影，不排除消化道穿孔。
入院诊断中医诊断：胃脘痛（湿热证）
西医诊断：（1）弥漫性腹膜炎
（2）消化道穿孔？
诊疗经过入院后抗感染、纠正水、电解质失衡处理，予胃肠减压，完善术前相关检查，包括凝血功能、肝肾功能、淀粉酶、传染病五项、心电图、胸片。行诊断性腹膜腔穿刺，抽出黄色较浑浊液体。急诊在全麻下行剖腹探查、十二指肠球部溃疡穿孔修补术。术中见腹腔大量黄色浑浊液体渗出，打开肝十二指肠韧带，十二指肠球部后壁一直径约0.5cm 大小穿孔灶，腹腔脏器表面脓苔附着。缝合修补穿孔灶，清除脓苔，大量温盐水冲洗腹腔，温氏孔及盆腔放置引流管。术后继续禁饮食、胃肠减压，予抑制胃酸、抗感染、营养支持治疗。术后第2日起，用清热通瘀排毒汤，水煎200ml 保留灌肠，每日1次。术后第5日开始逐渐开放饮食。术后第4日及第6日分别拔除盆腔及温氏孔引流管，第10日切口拆线，切口Ⅱ/甲级愈合，患者出院。嘱消化科门诊随诊，规范药物抗溃疡治疗。
出院诊断中医诊断：胃脘痛（湿热证）
西医诊断：急性十二指肠球部溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎
二、案例解析
急性腹膜炎是常见的急腹症，在病因分类上，继发性化脓性腹膜炎是*常见类型，多由腹腔内脏器穿孔、破裂后感染腹膜而引发疾病。此外，腹腔内脏器炎症扩散、腹腔外炎症的波及也会出现腹膜炎症，因此腹膜炎病因较复杂。大多数急性腹膜炎需要手术治疗，而原发性腹膜炎、特异感染引起的腹膜炎手术不能解除根本问题。因此，在临床上除了把握好诊断要点，掌握好手术指征也尤为重要。
（一）诊断与鉴别
1. 诊断要点
该患者表现为持续性剧烈疼痛，典型的腹膜刺激征，白细胞计数增高，可作出诊断。诊断性腹膜腔穿刺既能帮助明确诊断，又有助于判断腹膜腔感染的来源。对于腹部以外有明显炎症表现而腹部体征不显著者，还应考虑到原发性腹膜炎的可能。
2. 病因分析
（1）原发性腹膜炎较少见，病原菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌。常由血源性引起感染，多见于儿童，多在上呼吸道感染或丹毒的过程中发病。女性病人可由输卵管途径发病。肝硬化腹水病可由肠道细菌自肠壁渗出而引起。
（2）继发性腹膜炎临床多见，由腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而形成。病原菌主要是胃肠道内的常驻细菌，以大肠杆菌*为常见，其次是厌氧菌，链球菌变形杆菌。
（3）引起继发性腹膜炎的病因（图1-1-1，图1-1-2） 主要有内脏穿孔，腹内脏器炎症扩散，腹部手术的腹腔污染，胃肠道与胆道术后吻合口漏，腹前壁、后壁的严重感染波及腹膜。
（二）治疗要点
1. 非手术治疗
（1）适应证①病情较轻，病程超过24小时，有局限性趋势或已形成腹腔脓肿者；
②伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者；③原发性腹膜炎、结核性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎。
图1-1-1引起继发性腹膜炎的病因
（2）方法①无休克者取半卧位；②禁食，胃肠减压；③补液，输血；④休克的防治；⑤抗生素的应用。
2. 手术治疗
（1）手术适应证①腹腔内严重病变所致的腹膜炎；②病因不明，但病情严重，腹膜炎无局限趋势，或腹腔穿刺有阳性发现；③经非手术治疗8～12小时（一般不超过12小时）。
（2）方法①处理原发病灶；②彻底清理腹腔；③充分腹腔引流。
3. 中医治疗
该患者以“腹痛、发热”为主症，属于祖国医学“胃脘痛”范畴。患者平素饮食不节，致脾胃功能受损，脾失健运、肠道运化失司，湿热内生，积于脏腑而成痈，气血运行阻滞而致腹痛。中医以通里攻下、泻火解毒为治则，治法以大承气汤为主方水煎内服。针刺足三里、中脘、梁门。
三、按语
急性腹膜炎是一种常见急腹症，持续性剧烈疼痛和典型的腹膜刺激征是诊断的主要依据。诊断的重点是明确腹膜腔感染的来源，临床上以继发性化脓性腹膜炎*为多见，但也有少数的原发性腹膜炎，诊断的准确性源于熟悉常见急腹症的临床表现，通过详细的病史采集和查体而做出判断，诊断性腹膜腔穿刺对于腹膜炎的性质、来源有很大帮助。大多数的急性腹膜炎需要手术治疗，通过手术处理原发病灶、彻底清理腹腔、充分腹腔引流。对具体病因未明确，临床表现较重者，手术探查应当机立断。急性腹膜炎，属于祖国医学“胃脘痛”范畴。临床以湿热证、热毒证多见。结合中医药贯穿整个治疗过程，可起到通里攻下、泻火解毒的功效，提高治疗效果。
四、思考题
1. 该患者诊断为急性腹膜炎的主要依据有哪些？
2. 入院诊断有急性腹膜炎后，如何进一步去判断其来源及部位？
参考文献
（艾飞）
案例2转移性右下腹疼痛
一、病历摘要
患者，男性，35岁，因“转移性右下腹疼痛18小时，伴发热2小时”入院。
现病史患者18小时前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛不适，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，无畏寒、发热、寒战、皮肤黄染、腹泻、便血、尿频、尿急、血尿等，自行服用“斯达舒”“藿香正气胶囊”，腹痛无缓解。10小时前感腹痛转移至右下腹，为持续性疼痛，程度较前加重。2小时前感发热，自测体温为37.8℃。就诊后，以“急性阑尾炎”收住院。病来精神、饮食差，小便如常，大便稍稀，体重无明显变化。既往无慢性疾病史，无类似腹痛病史，无腹部手术史，大便无特殊。平素喜食肥甘厚味。
入院查体 T38.2℃。形体正常、精神倦怠，面色稍红，舌红，苔黄腻，脉弦数。心肺无特殊。腹平，腹壁未见陈旧性手术瘢痕。右下腹麦氏点固定压痛，伴反跳痛，无肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分，音调弱。余查体无特殊。
辅助检查血常规：WBC12.8×109/L，RBC4.6×1012/L，Hb132g/L，NEUT% 86%。尿常规：正常。腹部平片：未见膈下游离气体，小肠管腔稍有扩张，未见气液平面。下腹部CT：回盲部见一管状结构，直径增粗，管壁肿胀，内见高密度影，周围见絮状渗出，考虑阑尾粪石嵌顿并阑尾炎。入院诊断中医诊断：肠痈（湿热证）西医诊断：急性阑尾炎诊疗经过入院后完善术前相关检查，包括凝血功能、肝肾功能、血糖、传染病五项、心电图、胸片。急诊在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。术中发现：阑尾位于盲肠下位，约8.0cm×1.0cm 大小，充血肿胀，被覆脓苔，远端2/3膨大。右髂窝黄色黏稠脓液聚集。手术切除阑尾，右髂窝放置引流管。术后予头孢他啶、替硝唑抗感染，对症支持治疗。术后第2日，口服中药大黄牡丹汤，水煎200ml 内服，每日2次。针刺足三里、上巨虚、阑尾穴。术后恢复顺利，病理结果回示：“符合急性化脓性阑尾炎表现”。术后第4日拔除右髂窝引流管，第6日戳孔切口拆线，切口愈合好出院。
出院诊断 中医诊断：肠痈（湿热证）
西医诊断：急性化脓性阑尾炎
二、案例解析
急性阑尾炎是外科*常见的急腹症，早期诊断、早期治疗，绝大多数患者治疗效果良好。但临床上约20% 的病例呈现出临床表现的不典型性，诊断为阑尾炎通过手术切除阑尾的患者中约30% 为正常阑尾，故而对急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断，特别是临床表现不典型者，应当格外重视。
（一）诊断与鉴别
1. 诊断要点
该患者有转移性右下腹疼痛和右下腹固定压痛
（图1-2-1），白细胞计数增高，伴有发热，为急性阑尾炎的典型临床表现。患者有右下腹局部的腹膜炎体征，诊断依据更为充分，CT表现支持诊断，故而该患者比较容易诊断。而对于不典型表现者，需要与以下疾病相鉴别。
2. 鉴别诊断
（1）上消化道穿孔多有慢性腹痛病史，表现为突发上腹部剧痛，迅速波及右下腹及全腹，腹肌板状强直及肠鸣音消失等腹膜刺激征明显，影像上常见气腹征。
（2）肠系膜淋巴结炎多见于儿童，成人少见，发生腹痛前常有上呼吸道感染史。无转移性腹痛史。
压痛部位也不局限和固定于右下腹。
（3）右侧输尿管结石多为阵发性疼痛，常常向会阴部和大腿内侧放射，肾区叩击痛或输尿管行走区压痛，一般无腹膜刺激征，尿常规见血尿，超声常见泌尿系统结石影或输尿管扩张。
（4）胆囊炎胆囊炎合并胆囊肿大明显者，因腹部症状及体征邻近右下腹，需要与阑尾炎相鉴别，腹部超声能提供有价值的线索。
（5）右侧肺炎、胸膜炎可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹疼痛，呼吸道症状和胸部CT 有助于鉴别。
3. 特殊类型阑尾炎
（1）小儿急性阑尾炎病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐。右下腹体征不明显，很少有局部的明显压痛及肌紧张。穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。
（2）妊娠期急性阑尾炎妊娠时盲肠被子宫推压上移，大网膜难以包囊炎症阑尾，腹肌被牵伸而压痛，肌紧张不够明显，所以炎症易扩散，压痛点位置较高，范围较广，炎症重者易引起流产。
（3）老年人急性阑尾炎老年人痛觉迟钝，症状体征不典型，阑尾坏疽及穿孔等病理反应较症状体征重，加之老年人常伴有心血管病、糖尿病、肾功能不全，使病情更复杂严重。可疑者，可在B 超引导下作诊断性腹腔穿刺协助诊断，一经确诊，应早期手术，并注意各脏器合并的处理。
（二）治疗要点
1. 手术治疗
急性阑尾炎一经明确诊断，应早期外科手术治疗。对临床表现典型者，腹腔镜手术及传统的麦氏切口开腹手术可完成阑尾切除（图1-2-2，图1-2-3），术前诊断不确定的病例，应考虑选择右侧剖腹探查切口或腹腔镜探查。该患者进行急诊腹腔镜阑尾切除术，腹腔镜手术对切除阑尾、腹腔的探查有很大优势，尤其针对术前诊断不确定的病例。其腹壁创伤小，切口感染、切口疝等并发症发生率低，患者术后恢复快。
图1-2-2传统阑尾手术切口图1-2-3腹腔镜所见阑尾炎症
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