绪论
诊断学（ diagnostics）是运用医学基本理论、基本技能和相关技术，经过合理的临床思维对疾病进行诊断的一门学科，是临床医学中*重要的课程之一，诊断学课程是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程。诊断学作为基础医学与临床医学之间主要的桥梁，其任务是使学生熟悉或掌握诊断疾病的基本理论、基本技能和相关技术与方法，为学习临床各专业课程奠定基础，从而促使医学生迈出从医学基础理论步入临床实践的**步。诊断学的主要内容包括病史采集、常见症状、体格检查、辅助检查、病历书写、临床常用诊疗操作和临床诊断思维等，重点培养医生所需的素质、基本技能、临床思维和沟通交流技巧。因此，诊断学也为进一步学习临床医学各门课程奠定基础。诊断学是打开临床医学大门的一把钥匙。
随着现代医学的迅速发展，诊断方法正在向非侵入性、微量化、自动化、快速化和智能化的方向发展，但问诊和体格检查仍是*基本、*常用的诊断方法。本教材主要简述各学科中临床常用及基本的方法，如病史采集、体格检查、 X线检查、心电图检查、超声检查、内镜检查、临床常用诊疗技术和病历书写等临床诊断基本理论和方法。
一、诊断学的起源和历史
有史可查的诊断学*早起源于古希腊医学。古希腊医学史料记载了详尽的病史采集资料和直接听诊方法的运用，其中希波克拉底对医学的发展做出了*为卓越的贡献。由于他的贡献，临床医学“成为一门艺术，一门科学，一门职业”。现存的约2500年前希波克拉底记录的42例临床病例中，有详细的患者病史、视诊、触诊、直接听诊结果及尿液和痰液的检查结果，这可能是有据可查的*早的涵盖现代诊断学核心内容的记录。
随着现代医学的发展，临床诊断学体系也进入了一个新的发展里程。 Erasistratus**次描述了主动脉瓣、肺动脉瓣和心脏的腱索，同时记录了心脏的泵性活动，这些研究成果可能是现存可查*早的心脏和血管检查的记录。 17世纪， Laennec*次将症状、体征和病理表现结合起来，归纳整理了一系列**的疾病，很多现代的疾病概念都是他**次描述的，如肺气肿、支气管扩张、气胸等，他的整理归纳形成了现代临床综合诊断思维和方法的雏形，代表着现代诊断学进入了一个更加科学的新发展阶段。
现代诊断学**体格检查方法——视、触、叩、听在临床医生和学者不断摸索和探讨中得到了完善，并衍生出很多新的诊断工具。 Auenbrugger于1761年发明了叩诊，这代表着现代物理诊断体格检查方法开始了突飞猛进的发展， Auenbrugger发表文章阐述如何通过敲击胸部判断胸内隐藏疾病，通过连续敲击胸部，根据听到回声的不同，能够判断胸内空腔的不同特征，其提出 4种不同的叩诊音——正常音、鼓音、浊音、实音，并且列出了每一种叩诊音相对应的临床疾病，现代诊断学 5种叩诊音的分类是由此发展而来的。法国著名医生 Corvisart在临床上进一步测试叩诊方法的可行性及叩诊结果的准确性，明确了叩诊是物理诊断中一项不可缺少的重要内容。
1816年，René Laennec发明了听诊器，听诊器的出现意味着医生们能够清晰地听到心音，这是物理诊断方法的一个突破性的进展。在随后的时间里，新型的听诊器不断涌现，**个软管听诊器由Nicholas Conins在1829年制造，**个可完全折叠的单耳听诊器出现在 19世纪30年代， 19世纪90年代可折叠双耳听诊器得到普遍应用， 20世纪初，隔膜被应用到听诊器上。 Laennec在发明听诊器的同时，创造了大量的关于听诊的医学词汇，如啰音、支气管音、胸语音、羊鸣音等，这些词汇一直在诊断学中使用至今。
随着现代医学的发展，越来越多的新型辅助检查工具被发明并应用到临床诊断中。 1850年， Helmholtz 发明了检眼镜，通过检眼镜，临床医生可观察到眼底的解剖结构并准确描述了眼睛成像的光学原理。体温计也经历了漫长的发展历程。 1871年，Karl Wunderlich正式确立体温测量在临床医学中的重要地位。 1733年，Stephen Hales通过将铜管直接插入动脉的方法在动物身上进行了**次血压测量的尝试， Hales被称为植物生理学的奠基人和血流动力学之父，他对血压的测量是血液循环研究的一个重大进展，还计算出血液平均速度、主动脉收缩期和舒张期的压力。 Vierordt在1855年试图通过测量抑制桡动脉搏动所需力量来测量血压； Ritter von Basch将压力计连接到一个充满水的橡胶管（ 1881年）； Potain使用空气袖带，并将空气袖带连接到气压表； 1896年Riva Rocci发表文章介绍了血压计，其在今天仍在被广泛使用。
我国改革开放以来，医学领域进入了迅猛发展的新阶段。新的诊断思维、技术方法、器械令人眼花缭乱，目不暇接。计算机断层扫描（ CT）、磁共振成像（ MRI）、多普勒超声、核素扫描等，已成为临床常用的诊断手段，大量高、精、尖的医学诊断手段（如分子生物学诊断方法等）不断问世。回顾现代诊断学发展的历史，临床医生和学者们在诊断治疗患者的过程中不断提高诊断学技艺，探讨新的检查方法，研究新的检查工具，探索疾病进展过程病理生理改变和症状体征变化，这些努力和探索塑造了现代临床诊断体系，也激励着医学工作者继续发掘更好的诊断方法，完善诊断学体系，为战胜疾病贡献自己的力量。
二、诊断学的学习内容
1. 诊断学的相关理论 不仅包括与症状学和体征学的理论知识，还包括与基础医学和临床医学各专业学科有关的理论知识，及其他学科的相关理论知识等。症状学（ symptomatology）是研究各种症状的发生原因、发生机制、临床表现特点及其诊断价值的科学。症状（ symptom）是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如瘙痒、疼痛、心悸、气短、胀闷、恶心和眩晕等，这种异常感觉通常可在问诊时从患者的陈述中获得。广义的症状也包括一些体征，体征（ sign）是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾大、心脏杂音和肺部啰音等。理解这些症状和体征的发生发展必须具备以上所述的各种理论知识。
2. 诊断学的相关技能 主要是指诊断思维、诊断行为与诊断艺术等方面所体现出来的临床能力。它包括问诊、体格检查、病历书写等基本技能。问诊（ inquiry）是病史采集的重要手段，是医生通过对患者或相关人员进行询问，获取与疾病有关的病史资料（主要包括症状的演变），并加以综合分析形成初步诊断，或为下一步进行的体格检查提出重点的检查内容，及为选取必要的辅助检查项目提供线索，是医生向患者进行疾病调查研究的**步。体格检查（physical examination）是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。这是在问诊的基础上，物理诊断学的进一步深入，也是物理诊断学的*基本、*核心的内容之一。病历书写（ medical record）是根据问诊和体格检查等所获得的资料及以后在诊断和治疗过程中的全部资料，经过加工整理，按规定格式记录而成，是全部诊断和治疗工作的书面记录。它既是医疗、教学和科研工作的基本资料，又是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，它既反映书写者的业务水平和工作态度，又是评价医院医疗质量的重要指标。对获取的疾病资料进行分析、归纳、综合、推理，得出符合事实的结论，得出正确的临床诊断，是学习诊断学的*终目的。诊断疾病不仅需要具有丰富的医学专业知识和熟练的临床技能，而且需要具有正确的思维方法和运用循证医学的能力，这需要多年甚至在整个临床工作生涯反复实践总结才能达到。
3. 诊断学的技术与方法 随着医学及其相关学科的飞速发展，诊断疾病的方法越来越多，诊断疾病的技术越来越先进，与诊断疾病有关的仪器设备日新月异，这些先进的技术方法为疾病诊断提供了更多的信息和依据，在疾病的正确诊断中发挥了重要作用。辅助检查是利用一定的器械或精密仪器进行的检查，包括各种实验室检查和影像学检查及一些特殊检查如心电图、超声心动图、肺功能、各种内镜检查和临床上常用的各种诊断操作技术等。在问诊和体格检查的基础上，根据临床诊断的需要，选择适当的辅助检查项目，可更准确地对病变进行定位和定性。实验室检查（ laboratory examination）是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。以基因诊断为标志的精准诊断是 21世纪医学领域的一次革命。它使疾病的诊断远远超过细胞水平，达到基因水平，使人们对疾病本质的认识达到更深的层次，真正做到由现象到本质，对诊断的认识出现质的飞跃，是未来精准治疗的前提条件。但诊断疾病的基本手段和方法在诊断过程中仍然是非常重要的，有时甚至是其他先进检查方法所不能替代的。医生应该根据患者的病情和具体情况合理恰当地选择某种或某些检查项目。诊断学的有关理论、技能与技术方法并非截然分开，而是相互联系、相互影响的。
三、诊断学的学习方法
临床医学是实践性极强的一门科学，不可能通过一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练。从一个医学生到一个面对真实患者能够提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的，诊断学的学习贯穿一个医生职业生涯的终生，同时，作为一个具有高尚医德修养、高超医学技艺的医务工作者必须掌握诊断艺术，不断在学习中提高诊断水平。
医学生在初学诊断学时，已经学习了基础医学的各门课程，但是临床课程尚未开始讲授，因此，在这个阶段不应该也不可能要求医学生在学习诊断学时对临床上各种疾病做出准确而全面的诊断。诊断学的任务更主要的是指导学生如何接触患者，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。联系这些异常征象的病理生理学基础，通过反复推敲和分析思考，便可得到诊断疾病的某些线索，从而提出可能发生的疾病。
学习诊断学的具体方法如下。
1. 面向患者，结合实际，检查方法系统有效。诊断时须密切接触患者，认真听取患者患病经过；仔细检查，搜集患者存在的所有病征，尽快和尽可能准确地做出诊断，以便尽早地采取治疗措施以减轻患者痛苦与改善患者的预后。在进行实验室检查和其他器械检查时，也要从患者病情实际出发，选择适当项目，不可撒网式盲目检查。对检查结果要结合患者实际进行分析，避免产生误差。
2. 换位思考，以患者为本，在为患者服务中学习，在学习中为患者服务。在询问病史、进行体格检查时，须取得患者的理解和配合。这就要求医生对患者态度亲切和蔼，体贴患者的疾苦，以患者为本，多为患者着想，并在为患者服务中可进一步了解病情，了解其心理和精神状态，加深对疾病的认识。
3. 细心观察，反复练习，操作技艺规范熟练。细心观察患者是了解病情的**步，患者的精神状态、面容、表情、声音、姿势等都应仔细观察，甚至患者的大小便颜色、气味等性状，都要认真观察和思索，以发现病情的细微变化。体格检查时，操作技能熟练与否，是能否发现体征的关键。临床操作技术必须反复练习，掌握要领，动作规范，才有助于发现比较隐蔽的疾病征候。学习者必须努力使自己的检查技艺达到精确、娴熟，才能做出合理的诊断。
**篇常见症状和问诊
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