第一章绪论
医疗保险制度作为社会保障制度的重要组成部分，它是涉及面*广、内容*为复杂、实施难度*大的一项社会保险制度。本章从风险和疾病风险的定义出发，引出保险、社会保险的相关概念，阐述医疗保险的内涵、分类、基本属性、基本特征、基本原则和社会作用，以及医疗保险学的主要研究内容和方法。
第一节风险与疾病风险
一、风险
（一）风险的定义
俗话说：“天有不测风云，人有旦夕祸福。”人们在进行物质资料生产和向自然界索取生活资料的过程中，可能会遭遇各种自然灾害和意外事故。同时，作为自然人，人们还要受到生、老、病、死等自然规律的支配，影响和危害身体健康乃至生命的事件总有发生。可见，在人们的生活中，总是存在着发生某种不幸事故或疾病的可能性，即存在着种种风险。
风险（risk），即指意外事故发生的可能性，是一种客观存在的、损失发生不确定性的状态。这个定义强调风险具有客观性、损失性和不确定性三个基本特性。首先，从整体上讲，风险的发生是不可避免的，是不以人的意志为转移的客观存在，具有客观性；其次，风险发生常会给人们带来经济上、身体健康等方面的损失，具有损失性。一般来说，损失的不确定性和严重性与风险程度呈正相关关系，即损失发生的不确定性和严重性越大，风险就越大，反之，风险就越小。然而，风险并非时时发生，也并非人人必定遭遇，加之风险发生的时间、地点、作用对象及危害程度等难以预测，因此还具有偶然性和不确定性。
在与各种风险进行斗争的长期社会实践中，人们通过对风险发生的必然性和偶然性的认识，依据概率论和大数法则，可以测算出一定时期内一定风险发生的概率。可见，风险的发生还具有一定的规律性，这也是保险费率测算的基础。人们也逐渐发现，依靠单个人的力量是难以，甚至无力克服突如其来的风险造成的沉重不幸，无力承担风险带来的巨大经济损失，无力迅速恢复生产和生活的，于是保险应运而生。
（二）风险的分类
风险以多种形态存在，根据不同的分类标准，可以分为许多种类。例如，按照风险的损害对象，可将风险分为人身风险、财产风险和责任风险；按照风险的起源与影响，可将风险分为基本风险和特定风险；按照风险所导致的后果，可将风险分为纯粹风险和投机风险等。
1.人身风险、财产风险和责任风险
人身风险是指因人的死亡、疾病、残疾、失业或年老无依无靠遭受损失的不确定状态。这种与人生命现象有关的风险称为人身风险。财产风险是指因财产发生损毁、贬值或灭失而使财产的所有者遭受损失的不确定状态。责任风险是指人们因过失或侵权行为造成他人财产损毁或人身伤亡后，在法律上必须负有经济赔偿责任的不确定状态。例如，驾驶车辆不慎撞伤行人、产品质量不符合标准引起消费者的财产损毁或人身伤害等，都带来了需承担经济赔偿责任的风险。
2.基本风险与特定风险
基本风险是指由非个人的或不可抗力的因素引起的、通常带来较大范围损失的不确定状态。基本风险往往影响到较大范围的一群人，甚至整个社会。由于导致这类风险发生的因素往往是复杂的、综合作用的，而且是难以控制的，这种风险从本质上来说是不易防止的。例如，失业、战争、地震、洪水等均属于基本风险。特定风险是指由特定因素引起的、通常是由某些个人或某些家庭承担损失的不确定状态。这类风险的发生仅局限于较小范围，且导致风险发生的主要原因比较明确，因而从本质上来说相对较易控制。例如，由于失窃所引起的财产损失、产品质量不佳所引起的责任风险等均属于特定风险。
3.纯粹风险与投机风险
纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确定状态。纯粹风险导致的后果只有两种，即损失或者无损失，没有获利的可能性，如患病通常会给人带来经济方面的损失及躯体上的损害，人们不可能因患病而获利，是无利可得的风险。投机风险是指既存在损失可能性也存在获利可能性的不确定状态。可见，由投机风险导致的后果有三种，即损失、获利和无变化（既无损失也未获利），例如购买股票。一般来说只有纯粹风险才可能是可保风险，是本书研究和关注的范畴。
二、健康与疾病风险
（一）健康
健康是人类共同关注的主题，是每一个人*基本的人权。对个人来说，健康是幸福人生的基石；对国家来说，健康是社会经济发展、民族兴旺发达的基本保证。1948年，世界卫生组织（WHO）就明确指出，“健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而是身体上、精神上和社会适应上的完好状态”。
（二）疾病风险
疾病是非健康状态的一种类型，与健康是一对矛盾的概念。由于客观存在的各种不利于健康的影响因素和人类生命过程中的客观规律，人们在社会经济生产活动中常常遭遇一定的疾病风险。
1.疾病风险的定义
疾病风险（disease risk）是自然灾害、意外事故以及自身生、老、病、死自然规律带来或导致的各种各样的风险中的一种。疾病风险可从两方面加以理解。狭义上，疾病风险是指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等方面损失的风险；广义上则包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。在保险业务中，一般仅对疾病风险造成的经济损失进行保障。
2.疾病风险的特点
同其他风险一样，疾病风险也具有客观性、损失性和不确定性等基本特征，但是，与其他风险相比，疾病风险还有其自身的特点，这主要表现在以下几个方面。
（1）严重性。疾病风险危害的对象是人，是对人体健康的损害，造成暂时性或永久性劳动能力的丧失，甚至死亡。它是一种人身风险，其危害常常是很严重的。这种危害带来的不仅仅是经济上的损失，更主要的是健康和生命的损失或是心理的损伤，这不是靠金钱所能补偿的。
（2）高发性。疾病风险对于每个人、每个家庭来说，发生频率之高，是其他任何风险无法比拟的。它甚至危及到每个人的生存及生存质量，因此疾病保障是每个人的基本需求。目前，大多数国家都把疾病风险纳入社会保险的保障范畴。
（3）复杂性。与其他各种风险相比，影响疾病风险的因素不仅类型繁多，而且各因素之间存在着交互作用。疾病风险的发生不仅与个体的生理、心理、生活方式等有关，而且受自然、社会、政治和经济等多种因素的影响。
（4）社会性。疾病风险不仅直接给个人带来经济上的损失和健康损害，还可能威胁到他人和整个社会，如传染性疾病的散发、爆发或流行，会给他人或整个社会造成威胁。
第二节保险和社会保险
一、保险
（一）保险的定义
保险（insurance），是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担经济补偿责任，或当被保险人死亡、伤残、患病等时，承担给付保险金责任的商业保险行为。
现代保险学者一般从两个方面来解释保险的定义。从经济角度上说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。因为保险组织集中了大量同质的风险，所以能借助大数法则（law of large number）来正确预见损失发生的金额，并据此制定保险费率，通过向所有成员收取保险费来补偿少数成员遭受的意外事故损失。因此，少数不幸的成员的损失由包括受损者在内的所有成员分担。从法律意义上讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的另一方是被保险人。保险合同就是保险单，被保险人通过购买保险单把损失风险转移给保险人。
从上述对保险定义的阐释可以看到，保险具有三个基本特点：一是保险具有互助性质，这是对分摊损失而言的；二是保险是一种合同行为，这是指保险双方订立合同；三是保险是对灾害事故损失进行经济补偿，这是保险的目的，也是保险合同的主要内容。
（二）保险的种类
按照不同的分类标准，可将保险分为许多种类（表1-1）。
（三）保险的职能
现代保险一般具有四项职能，即分散风险、补偿损失、融通资金和风险防范。其中，分散风险、补偿损失是保险的基本职能，是保险本身固有的职能，体现保险的机制，用收取保险费的方法来分摊灾害事故造成的损失，以实现经济补偿的目的，它是保险得以产生和发展的内在动力。融通资金和风险防范是保险的派生职能，是由基本职能派生出来的。
1.分散风险
保险是分摊损失的方法，是建立在灾害事故偶然性与必然性的对立统一基础上的，保险机制能够运转的原因是被保险人愿意以交付确定的小额保险费来换取对不确定的大额损失的补偿。保险机构向大量的投保人收取保险费来分摊其中少数成员不幸遭受的大额损失。
2.补偿损失
保险用分摊损失的方法来实现其经济补偿的目的，按照保险合同对遭受灾害事故而受损的单位、个人进行经济补偿，保险的产生和发展都是为了满足补偿灾害损失的需要。“一人为众、众为一人”的保险补偿职能在现代社会中体现得更为明显和重要，因为对于参加保险的人来讲，这种补偿更为充分和有效。
3.融通资金
一方面，它是对保险人而言，因为保险费的收取与保险金的给付或赔偿之间存在着一定的时间差，保险人此时可以对保险金进行投资经营，使得保险金能够保值增值；另一方面，它是对投保人而言，投保人可以选择某些保险产品以获取预期的保险金的给付，从而将保险作为一种投资。
4.风险防范
一般来说，保险人可以通过提供损失管理服务来实现防灾防损功能，即帮助被保险人对潜在的损失风险进行预测、分析与评估，提出合理的事前预防方案和损失管理措施。
（四）保险的原则
保险在长期发展过程中逐渐形成了一些基本原则，这些原则贯穿于整个保险实践中，并通过保险法予以规定。
1.*大诚信原则
*大诚信原则作为保险的一项基本原则，指的是保险双方当事人在实施保险行为过程中要诚实守信，不得隐瞒有关保险活动的任何重要事实。双方都不得以欺骗手段诱使对方与自己签订保险合同，否则，所签合同无效。*大诚信原则是根据保险的保障性和保险双方当事人所处的法律地位的不同而确定的，目的是避免保险活动中发生欺诈行为，维护保险人的正当权益，保证保险活动正常进行。
2.可保利益原则
可保利益也称保险利益，指的是被保险人对其投保的标的所具有的法律上认可的经济利益。保险标的及其可保利益共同构成保险合同总体。被保险人对投保标的具有可保利益，保险人才能接受承保；被保险人与投保标的没有利害关系，不接受承保。已经签订的保险合同，如果没有可保利益，合同无效。
3.近因原则
风险的发生不因时空来判断，而是以*直接的因果关系来衡量。近因，并非指时间上*接近损失的原因，而是指直接造成结果的原因，效果上有支配力或有效的原因。在造成损失的原因有两个以上且各个原因之间的因果关系尚未中断的场合，*先发生并造成一连串事故的原因即近因，保险人在分析引起损失的原因时以近因为准。
4.补偿原则
补偿也称赔偿，是指保险标的发生保险责任范围内的损失时，保险人给予被保险人的补偿，只能使被保险人在经济上恢复到受损前的状态，而不允许被保险人通过索赔损失获得额外利益。赔偿的基本要求是：赔偿数额既不能超过保险合同中的保险金额，也不能高于被保险人的实际损失。补偿原则的目的是正确确定损失补偿数额，防止保险中出现投机行为。
二、社会保险
（一）社会保险的概念
社会保险自19世纪80年代由德国率先实施以来，至今已经历了100多年的发展历程。据统计，1940年世界上仅有57个国家和地区实行社会保险，到2000年全世界已有170多个国家和地区实行了不同范围和不同水平的社会保险。其地域范围之广，参与人口之多，社会影响之大，令世人所瞩目，社会保险已成为当今世界多数国家的一项基本经济制度。
关于社会保险的概念，目前国际上尚无统一定论。1953年在维也纳召开的社会保险会议上把社会保险定义为：社会保险（social insurance），是以法律保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳动为生的人，在暂时或永久丧失劳动能力时，能够利用这种权利来维持劳动者及其家属的生活。
我国学者的认识也不完全一致。一般认为，社会保险是根据国家法律规定，由劳动者本人、所在单位及政府多方共同筹资，建立社会保险基金，当劳动者面临特定风险（如工伤、疾病、生育、年老、失业）时，给予其本人或亲属一定的物质帮助，以保障其基本生活需
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