**章 绪论
　　**节 循证医学的起源与发展
　　一、循证医学的起源
　　（一）循证医学的产生背景
　　循证医学思想发展由来已久，公元前431 年“医学之父”希波克拉底*次将观察性研究引入医学领域，提出医学成果不仅源于理论，也源于医学实践中的发现与综合推理的经验。阿拉伯医生阿维森纳考虑到动物实验结果与人体试验结果的差异性，提出应当补充两种情况的比较与可重复性评价，为循证思维的形成拓展了思路。1978 年，法国数学家皮埃尔 路易斯*次以“数值方法”将统计学运用于临床医学研究中。1816 年，法国医生亚历山大 汉密尔顿的博士论文中记录了*早以交替方法分组的对照试验。1948 年，英国医学研究会开展实施全球*例临床随机对照试验，以评价链霉素治疗肺结核的有效性。自此，循证医学证据来源初步形成，临床医学研究也迈入新纪元。
　　20 世纪后半叶，严重危害人类健康的主要疾病从传染病和营养不良等单因性疾病，转变为心脑血管疾病及自身免疫性疾病等多因性疾病，医疗模式从“以疾病为中心”的传统生物医学模式向“以病人为中心”的现代生物-心理-社会医学模式转变。不论是政府部门、医疗单位、医护人员、制药公司、保险机构，还是患者、社会公众都亟须能获得科学决策、合理配置和高效使用有限资源的证据。
　　（二）循证医学的提出
　　20 世纪七八十年代，大卫 萨基特、大卫 艾迪、阿奇 科克伦等专家意识到需要提升医学的经验性实践（empirical practice），初步提出了指导临床决策的证据规则。1981 年，大卫 萨基特等人发表了系列指导临床医生怎样阅读临床研究的文章，提出严格评价（critical appraisal）的方法学。1990 年，JAMA 开辟了“临床决策—从理论到实践”专栏，大卫 艾迪*次提出“evidence-based”一词，并指出“医疗决策要以证据为基础，且要对相关证据进行甄别、描述和分析”。同年，戈登 盖亚特在大卫 萨基特的指导下，将经严格评价后的文献知识用于帮助医生做出临床决策的新模式称为“evidence-based medicine”。该词1991 年正式发表于ACP Journal Club ，并沿用至今。1992 年，加拿大McMaster 大学循证医学工作组成立，并发表了宣言文章“Evidence-based medicine：A new approach to teaching the practice of medicine”，正式提出“循证医学”概念，定义循证医学是系统检索、评价和使用当前可得到的研究发现，将其作为临床决策依据的过程，标志着循证医学的正式诞生。
　　（三）循证医学概念的演进
　　考虑到证据从产生到使用均与医、患关系密切，不能忽略传统医学中的医生经验与现实中的患者意愿，1996 年萨基特带领循证医学团队在BMJ 发表文章，**次更新循证医学概念为“Evidence based medicine is the conscientious explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”，即“循证医学是谨慎、明确和明智地应用当前*佳证据就如何确定患者的治疗措施做出决策”。此概念进一步将医、患关系与循证医学相结合，强调循证医学充分承认医生对社会的责任和对患者的深刻理解及同情，并优先考虑医疗决策中患者的意愿和社会的价值取向，形成人性化的临床实践方法。
　　围绕实践中如何应用证据的问题，即循证医学的决策背景，循证医学迎来了第二次演进。2000 年，萨基特教授在《怎样实践和讲授循证医学》中补充循证医学定义“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的*佳研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”。简言之，循证医学就是*佳外部证据、医生自身经验和患者意图的完美结合，并且这三者同等重要。强调外部临床证据是医生做出医疗决策的关键，但排除临床专业经验与技能的临床实践仍存在风险。“*好的证据来自医学基础科学和以患者为中心的临床研究”，即*佳证据不一定适合每一位患者，医生在诊疗患者时，应当将个人临床实践中得来的专业技能和经验与来自系统研究的科学证据相结合。随后在2014 年举办的第22 届Cochrane 年会中，戈登 盖亚特将循证医学定义完善为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”。
　　另外，还有许多学者和机构也提出了循证医学的定义，例如，布莱恩 海恩斯认为“循证医学是一整套检索当前可得*佳证据并用于患者个体卫生服务的工具和资源”。美国循证医学工作组定义循证医学为“一种医学实践方法，这种方法要求临床医生清楚地了解支持临床实践的证据并能把握证据的强度”。这一定义主要强调证据级别不同，有强弱之分，临床医生需要对证据强度有较好的把握。以上循证医学定义分别从实际实施角度与证据等级角度完善了循证医学概念体系。
　　二、循证医学的发展
　　随着循证医学理论与方法的日臻成熟（包括如何综合*佳证据，如何评价证据可信度，以及如何应用证据辅助临床决策），循证理念不仅在医疗卫生各领域，而且在管理、教育、经济、法律等其他领域也得到了广泛应用。
　　（一）证据综合
　　探求真理*好的方法是审视所有证据，而不是选择性支持某一方面的证据，这就意味着*先要获取全面证据。需要从数量庞大而繁杂的研究文献中，采用系统检索策略，经过严格筛选，合成既真实可靠又有临床价值的信息，这形成了系统评价和Meta 分析方法。1992 年，Cochrane 协作网的成立极大推动了系统评价方法的运用。*新数据显示，Cochrane 协作网成员遍布全球190 多个国家，已有超过7500 个Cochrane 系统评价在Cochrane 图书馆发表。系统评价对制定临床实践指南、避免重复性研究及指导新研究开展具有重要价值，也是申报基金、撰写文章及设计原始研究前的基础性工作。
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　　（二）证据评价
　　并非所有证据都同样可信，需要进行评价和判别，因此证据是分等级的。1979 年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination，CTFPHE）*先明确提出要对医学研究进行质量和**分级。1986 年大卫 萨基特等在该标准基础上提出了证据的五分法（即老五级标准）。但*初的证据分级标准相对简单，仅考虑临床研究设计类型，以随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）作为*高质量证据。1992 年，美国卫生保健政策研究所（现名Agency for Health Care Research and Quality，AHRQ ）将RCT 的Meta 分析作为干预措施有效性评价的*高级别证据。1996 年，英格兰北部循证指南制定项目组（North of England Evidence-Based Guidelines Development Project，NEEBGDP）将RCT 及其系统评价或Meta 分析均作为*高级别证据。2001 年，英国牛津循证医学中心（Oxford Center for Evidence-Based Medicine，OCEBM）*次引入分类概念，将证据分为治疗、预防、病因、危害、预后、诊断和经济学分析7 类，提高了证据分级的针对性和适用性（即新五级标准）。同年，美国纽约州立大学推出证据金字塔，*次将动物研究和体外研究纳入证据分级系统，拓展了证据范畴。但没有考虑研究的不一致性和间接性等影响因素，此证据金字塔实际应用中仍存在诸多问题。2004 年，包括世界卫生组织（WHO ）在内的19 个国家和国际组织的67 名专家组成工作组，正式推出了国际统一的**分级的评价、制定与评估系统（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE）。GRADE 系统更加科学合理、过程透明和适用性强，并于2011 年进行了更新。
　　证据评价标准的制定同时又推动了研究规范及注册制度的建立，以提升整体证据质量。2008 年，提高卫生研究质量和透明度协作网（Enhancing the Quality and Transparency of Health Research，EQUATOR ）正式成立。包括随机对照试验、观察性研究、诊断性研究、预后研究、病案报告、临床前动物研究、定性研究、经济性评价、研究方案、系统评价、临床实践指南等针对不同研究类型的规范化清单和声明，陆续发布于EQUATOR 网站。
　　大量的研究结果未能公布，造成信息不透明，容易形成误导。2000 年，美国建立临床试验登记平台—临床研究注册中心（ClinicalTrials.gov ）以向公众开放试验设计等信息。2004 年，国际医学期刊编辑委员会（International Committee of Medical Journal Editors，ICMJE ）发表声明，要求成员杂志只发表已在公共临床试验注册机构注册的临床试验结果。2006 年，WHO 牵头正式启动国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）。目前不只干预性临床试验需要注册，越来越多的医学期刊扩大了注册研究的范围，要求与人相关的临床试验都要进行注册。研究方案注册已成为当今临床研究发展的主流趋势。
　　（三）证据应用
　　实现对高质量证据的快速获取是应用的关键，因此，面对信息爆炸时代与人脑处理局限，需要相应平台和工具辅助临床决策。如临床决策支持系统UpToDate ，提供了基于循证医学原则且不断更新的医学证据，同时在整合研究证据基础上，给出分级**意见。然而面对复杂的临床应用场景及患者的个体化需求，我们需要更加快捷和实用的医患共享决策辅助工具。人工智能、云计算等新技术手段的应用，成为循证医学未来发展的前沿。
　　第二节 循证医学的概念与基本原则
　　一、循证医学的概念
　　“当前可得*佳证据”“患者意愿和价值”“临床医生技能与经验”是贯穿循证医学与循证中医药学决策始终的三要素。证据，是支持某种观点或信念的依据，是解决问题和做出决策的理论基础。循证医学对于“证据”的定义是宽泛的，任何对患者躯体症状或精神状态的经验性观察均构成潜在证据，包括临床试验和基础研究的结果，都可作为证据的来源。需要系统搜集证据并严格评价证据的可信度。除证据外，还需要医生根据专业技能与临床经验，结合患者的价值观和偏好进行决策。以上为循证医学的核心认识，其目的在于寻找*佳证据并应用于临床实践。
　　二、循证医学的基本原则和操作步骤
　　在循证研究过程中需遵循四个原则：①基于问题的研究；②遵循证据的决策；③关注实践的结果；④重视证据的更新。具体操作流程有以下五个步骤：①评价问题的构建；②研究证据的检索；
　　③证据质量评价；④证据的应用转化；⑤后效评价。
　　（一）评价问题的构建
　　明确需要解决的问题是循证医学实践的起点，只有把问题阐述清楚，才能保证后续工作方向正确，提高工作效率，避免不必要的时间和资源浪费。循证评价涉及的问题包括临床问题和政策问题两个层次，前者主要是回答干预措施的临床价值及安全性，后者主要是评估某种干预是否物有所值。循证评价问题的构建按照PICO 原则进行。
　　（二）研究证据的检索
　　循证实践的重要基础是系统全面获取关于某一个健康问题的研究资料。