**章 绪论
一、输血医学的定义及研究领域
输血医学是研究血液及其成分（包括血液代用品）应用于疾病治疗的一门学科，我国《输血医学术语》（WS/T 203—2020）将其定义为：输血医学是临床医学的重要组成部分。主要研究与血液和输血相关的基础理论、血液免疫机制与临床治疗、技术应用与扩展、献血服务与血液质量、成分输血与血液制品应用、经血液传播疾病的预防与治疗、信息化管理等，研究和推广输血新技术，达到输血的科学性、安全性、有效性和可及性。近年来，临床医学对输血医学的内涵要求不断提升，加之各种高新技术不断向输血医学领域的渗透，输血医学飞速发展并已成为医学科学中的一个重要分支。 2016年 7月 25日，中国国家标准化管理委员会发布 2016年第 11号公告，批准在“320临床医学”下增设二级学科“输血医学”，学科代码 32032。“输血医学”二级学科下设置基础输血学、献血服务学、输血技术学、临床输血学、输血管理学和输血医学其他学科共 6个三级学科，自 2016年 7月 30日起实施。
输血医学是临床医学中的一门*立的典型交叉学科，与相关生物学、基础医学和临床医学，诸如免疫学、遗传学、生理学、生物化学、低温生物学、分子生物学、医学生物工程学、病毒学、医用高分子学和卫生管理学等学科相互交叉和渗透，相互促进，共同发展。输血医学的研究领域包括基础输血学、输血技术学、临床输血学、献血服务学和输血管理学等内容。基础输血学主要研究免疫血液学、血型群体遗传学、人类白细胞抗原（ HLA）、输血传播性疾病、血液替代品和通用血研究等。输血技术学主要研究血液采集、分离与制备技术；输血传播性疾病检测技术；白细胞去除技术；血液辐照技术；病毒灭活技术；血液低温冻存技术；血液冻干技术；输血相容性检测技术；血小板配型技术；组织配型技术；输血相关血栓与止血检测技术；血液保存与运输技术等。临床输血学主要研究全血、成分血、血液制品的临床应用；输血适应证与禁忌证；输血前评估及输血后疗效评价；输血护理；输血不良反应及防治；细胞治疗；基因工程产品的应用；血浆置换与单采治疗；胎儿和新生儿溶血症输血治疗和自体输血等。献血服务学主要研究无偿献血宣传、献血者招募、建立稀有血型血液供者库、咨询、管理、护理和服务等；输血管理学主要研究血站质量管理、医院临床用血全程质量管理以及实验室的质量管理等。
二、输血医学发展史
输血的*初概念只是将献血者的血液输注给患者，特别是发生严重出血的患者，以达到缓解患者症状、保证机体各组织器官血液供应、纠正缺氧症状的治疗目的。现在输血已发展成一门*立的临床医学学科——输血医学。输血医学围绕将无偿献血者捐献的血液输注给患者进行救治这一中心，研究、开发和应用一切可采用的科技手段及管理措施，提高输注的血液及其成分以及血液代用品的质量和安全性，从而保证临床输血的科学性、安全性、有效性及可及性。输血医学如同其他医学学科的发展历程一样，是随着人类社会的发展而逐渐发展起来的，人们对输血医学的认识也是从原始逐步走向科学的过程。
1. 血液循环的发现哈维（ Havey）是英国 17世纪著名的生理学家和医生，于 1616年**次提出了关于血液循环的理论，明确指出血液不断流动的动力来源于心肌的收缩压。 1628年他将血液循环理论整理成论文并发表，使人们**次认识到循环系统的构成和功能，这一新观念也促成了血管内液体输注试验的出现，为临床输血奠定了理论基础。
2. 动物与人体间输血在人们对血液循环系统和生理结构认知的基础上， 1665年英国医生洛厄（ Lower）用鹅毛管将一只犬的动脉与另一条放血后濒临死亡的犬的静脉相连接，并成功将其救治。*早的人体输血是在 1667年，法国德尼（ Denis）先后将羊血和牛血输注人体，但随着有受试者因此而死亡， 17世纪后期西欧各国相继立法禁止输血，输血治疗的尝试因此停滞了很长时间。
3. 人与人之间输血 18世纪期间，虽输血实践毫无进展，但红细胞携氧功能等输血相关的血液生理学基础逐渐被认知，这也推动了 1818年英国产科医生布伦德尔（ Blundell）*次对产妇大出血患者实施了人与人之间的输血治疗，一些产后严重出血的患者经输血被成功救治。虽然当时还无法解释为什么有些患者输血后得以成功救治，而有的却死亡了，但其开创的输血治疗在当时的医学界还是引起了不小的轰动。之后他还*次发明了直接输血法及重力输血器，利用重力来做输血时的推动器，这种输血方法沿用了 100年左右。目前公认其开创了直接输血法，并作为**位把人血输给人的先驱者而载入史册。之后，詹宁斯（ Jennings）等报道了 243例输血病例，其中 114例（46.9%）患者输血后康复。当时血型理论尚未出现，对于溶血性输血反应、血液凝固和操作污染等所导致输血不安全事件还知之不清。
4. 消毒方法的建立 1867年英国外科医生利斯特（ Lister）*创了消毒法，将输血器具消毒，并实行手术无菌操作，有效降低了输血相关感染性风险。
5. 抗凝剂的发明 1774年英国解剖学家休森（Hewson）发现中性盐有抗凝作用，但并未应用于临床。直至 1868年产科医生希克（ Hick）发现在血液中加入磷酸钠能起到抗凝作用； 1890年瑞士两位生理学家*次发现在血液中加入少许草酸盐或枸橼酸钠能防止血液离体后凝固， 24年后，比利时、阿根廷和美国的科学家几乎同时发现枸橼酸钠的抗凝作用，并在 1943年*次配制出酸性枸橼酸盐-葡萄糖（ACD）抗凝保存液。
6. 血型发现 1900年，兰德施泰纳（ Landsteiner）发现了人类红细胞 ABO血型系统，为此，他获得了 1930年的诺贝尔生理学或医学奖，并赢得了“血型之父”的美誉。 1939年 Landsteiner和威纳（ Wiener）发现了 Rh血型， 1958年法国多塞（ Dausset）*次发现了人类白细胞抗原，人类血小板抗原是 1959年后陆续被发现的。人类血型的发现是输血史上划时代的贡献，标志着现代输血的发端。
7. 交叉配血试验自发现血型系统后，交叉配血试验被正式提出和应用，开启安全输血新内涵。1907年赫克通（ Hektoen）*次将凝集技术引入了输血前测试，建立了交叉配血试验。1908年奥滕伯格（ Ottenberg）*次实施交叉配血试验，进行相容性血液输注，部分解决了溶血反应的问题。1945年英国免疫学家库姆斯（Coombs）发明了抗球蛋白试验，使得检测不完全抗体（ IgG）成为可能，这种间接和直接的血液凝集检测试验后被称为 Coombs试验。目前交叉配血试验已广泛应用于临床，保障输血安全。
8. 血库的建立 1918年在**次世界大战期间*次出现了战地血库，1921年伦敦有了输血服务所和输血服务中心。 1927年美国出现有偿供血组织，次年出现了无偿供血组织。 1937年美国*家血库在芝加哥成立，随后发达国家开始普遍建立专业的采供血机构和医院血库，规模化、系统化的血液采集、储存、运输和发放的运作和管理体系开始形成，这就是血库技术体系（ blood banking），血库技术使输血治疗成为临床常规。 1948年美国血库协会（ American Association of Blood Banks，AABB）成立。我国于 1944年在昆明成立了“军医署血库”；1947年 9月，南京中央医院血库成立； 1953年，解放军后勤部在沈阳建立了新中国**个大型血库； 1958年在中国医学科学院建立了**个血站，现在全国已建成涵盖各省、市级和军队的血站系统。
9. 成分输血 20 世纪中期以前，临床输血研究的重点主要集中在如何提供充足的血液供应。同时临床资料显示 80%以上的患者不需要传统的全血输注，只需要血液中的一种或两种成分。随后提出应根据患者需要分别输入血液中的不同成分。 20世纪 70年代成分输血开始逐渐替代全血输血，这是临床输血史上又一项历史性的变革。成分输血具有安全性、有效性，以及一血多用、节约血液资源等优点。
10.自体输血 1885年米勒（ Miller）*次利用磷酸钠的抗凝作用实施回收式自体输血， 1921年格兰特（ Grant）将预存式自体输血*次应用于临床， 1965年克勒费科恩（ Kl.vekorn）将稀释性自体输血用于临床。 1978年全自动自体血液回收系统研制成功。目前自体输血已广泛应用于包括骨科、妇产科、心血管和神经外科等多个临床领域，不仅能有效避免异体输血所致传染病风险和不良反应，还能有效节约血液资源，同时减少了患者的医疗经济负担，具有深远的社会意义和经济意义。
11. 限制性输血 由于血液供应不足以及异体输注所带来的潜在风险，国内外学者对临床用血的安全性和合理性逐渐重视，输血治疗由开放性过渡到限制性，即患者须达到一定输血指征才能给予输血。但由于不同个体对贫血的耐受能力各不相同，不同器官对供氧的需求及贫血耐受能力亦不相同，因此尚需开展对不同人群、不同部位手术限制性输血指征的系统研究，明确不同疾病状况下的特定输血策略。
12. 患者血液管理 2010年第 63届世界卫生大会*次对全面推行患者血液管理（patient blood management，PBM）提出了明确要求， 2011年世界卫生组织（ World Health Organization，WHO）的血液安全全球峰会的主题即为 PBM，其定义是以患者为中心，采用循证医学证据和系统方法，使患者管理、输血质量、医疗效果*优化。 PBM的目的是通过安全合理地使用血液及其成分，*大程度地降低不必要的血液输注，*终改善患者的预后与转归。
13. 输血医学二级学科建立 输血医学二级学科的设立，不仅对我国临床输血，更将对输血医学的基础与临床起到推动作用，是输血医学发展的一个新起点，是输血学科发展史上的里程碑。
临床输血学历经了几个世纪的演变，已从单纯的全血输注转为成分血输注，从开放性输血转为限制性输血，目前正探索个体化输血治疗，对于患者的救治起到不可替代的作用，但是相比于其他医学分支，它还是一个年轻的学科，基础研究相对薄弱，相关治疗机制还不明确。随着输血医学二级学科的建立，输血医学基础与临床实践的不断进步，临床输血学势必会步入一个快速发展的新时代。
三、输血医学伦理
国际通用的医学伦理学基本原则一般是尊重、有利、不伤害、公正原则。输血医学临床工作中蕴含着深刻的医学伦理理念。输血治疗所用血液有其特殊性，来源于无偿献血者的爱心捐献。为了向临床提供*安全和适当的血液及其成分，采、供血机构不可避免地面对和承担献血服务和输血医学实践中的伦理问题。常见输血医学伦理问题包括血液资源的可及性、输血费用增加、输血感染风险、输血相关不良反应及输血后疗效存在的争议等方面。
2021年初国际输血协会（International Society of Blood Transfusion，ISBT）伦理委员会常委会
（Standing Committee on Ethics）起草新版规范《输血医学伦理规范》的伦理原则，患者输血过程中涉及的医学伦理主要有：患者除了获得公平的治疗外，其自主权也需要得到尊重。决定输血应当是为了患者的利益，避免对患者造成不必要或不合理的伤害。
案例1-0-1
患者，女， 49岁，因“血尿 4d伴发热、头痛、呕吐 1d”于 2008年 2月 14日入院，诊断为血栓性血小板减少性紫癜（ TTP）。主治医师给患者实施血浆输注治疗，在输注后 1周的检验报告发现该患者梅毒阳性，患者家属认为是输血感染。调查发现，该患者输血前并没有签署输血治疗知情同意书，且没有进行梅毒检验。患者家属既不交费，也不陪护，要求医院负全部责任。
问题：
1. 该患者梅毒阳性的可能传播途径有哪些？
2. 该患者的医疗纠纷的责任方是谁？<
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