《肿瘤影像诊断学:多学科诊疗路径》为国际著名的肿瘤影像诊断学专著，论述了对各种肿瘤如何做出准确的影像学诊断，如何在检查方法选择、病变分期、诊疗效果评估等方面提供影像学专业意见，并对相关专科医师提出的问题给予影像学的专业解释。《肿瘤影像诊断学:多学科诊疗路径》共12部分43章，涵盖头颈部肿瘤，胸部肿瘤，肝脏、胆道和胰腺肿瘤，胃肠道肿瘤，泌尿生殖系统肿瘤，妇科肿瘤，淋巴瘤与血液系统肿瘤，肿瘤转移性病变，其他类型肿瘤，肿瘤治疗相关并发症，影像成像方案等。总论部分论述了癌症的多学科诊疗方法，在这一过程中影像科医师、外科医师、内科医师、放射肿瘤学医师的观点及其作用。强调了影像科与临床各科医师的配合与合作。

**部分总论
　　第1章癌症的多学科诊疗方法：影像科医师的观点
　　Eric M.Rohren，M.D.，Ph.D.
　　引言
　　多学科诊疗团队集成若干不同领域的相关专业医师，以求为患者提供*佳诊疗方案，这种诊疗模式在较为复杂疾病的诊疗中，如肿瘤的诊疗，其意义尤为明显。在临床工作中，患者和医师经常面临跨专业的不同检查和治疗方案，而由肿瘤内科医师、肿瘤放射治疗科（以下简称放疗科）医师、外科医师、影像科医师、病理科医师及来自各种支持服务（包括营养、康复和心理关爱）等专家组成的多学科团队，为各种个性化需求提供可能，但让这样一个多元、不同专业背景的专家群体有效合作，其间的沟通和相互理解至关重要。
　　影像学在肿瘤的诊疗中发挥着不可替代的作用，本书各章节都将讨论在多学科诊疗环境中如何应用影像学的关键技术和适应证，例如肿瘤分期、正确识别病变及与治疗相关并发症等。鉴于大部分临床决策都受到影像学检查结果的影响，因此影像科医师巳经构成了多学科诊疗团队的核心成员。此外，影像学的重要作用也可从近年来快速增长的检查数量中看出，特别是在先进的成像检查中，例如X射线计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）/CT等影像学技术。
　　在多学科共同参与的诊疗环境中，影像科医师面临的主要挑战之一是影像学需要为几乎所有系统肿瘤提供
　　成像服务和参与诊疗方案的制订。如，放疗科医师为制订治疗计划而进行的影像学检查可能与外科医师在计划根治性切除前或肿瘤内科医师预行全身化疗前进行的检查有不同的侧重点和视角。为此，影像科医师需了解检查适应证和检查结果对制订诊疗方案的意义。为了对诊疗方案提供更为准确的相关影像学信息，影像科医师必须参与多学科诊疗会诊或其他多学科活动，做到与其他诊疗团队成员的充分沟通和交流。
　　影像科医师在肿瘤患者诊疗中发挥的核心作用是通过沟通进行的，应做到使其他专业医师易于理解、影像学信息与诊疗密切相关，同时信息传达及时准确。本书以下章节叙述和探讨了影像科医师对多学科肿瘤诊疗的观点和思路，讨论在不同环境和场景下的有效沟通方法。
　　各系统肿瘤影像学检查中影像科医师的作用
　　随着影像学技术的进步，既往单纯依赖X射线的放射学成像，如X射线摄影、X射线透视及放射性核素显像等，向着包括CT、MRI、PET/CT及现代超声等综合影像学成像转变，既往放射学一词也逐渐被影像学逐渐代替，该领域的进展趋于更加快速和多样。目前，CT检查可在光谱分析层次上进行成像、MRI可在1.5T和3.0T（译者注：磁体的磁场场强）系统上进行，并且其成像序列和线圈阵列亦不断增加。此外，7.0TMRI系统现巳在许多环境下获许在临床中应用，并用于肿瘤成像肿瘤影像诊断学：多学科诊疗路径方面的探索。
　　影像学技术的进步不仅仅在于诊断领域，也在肿瘤的介人诊疗和其他治疗领域中有广泛应用。在核医学领域，除18f脱氧葡萄糖（18f-fdg）之外，正电子发射放射性药物的种类和临床应用范围迅速扩大，包括用于神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）和前列腺癌成像等。对于其中许多化合物，既可作为治疗性放射性核素使用，亦可发挥其放射性显像作用，反之亦然，将用于显像的示踪剂拓展用于治疗目的。此外，影像学检查通常可以作为对治疗药物反应的预测指标，有趋势将这个框架称为“治疗诊断学”（theranostics）。
　　近年来，介人放射学在恶性肿瘤治疗方面取得了重大进展，如通过导管靶向灌注抗癌药物、局部注人封装放射示踪剂的微球、采用射频或微波技术进行实体肿瘤局部消融等。此外，随着分子诊断和疗效评估在肿瘤诊疗中的应用，在肿瘤治疗的多个阶段获取肿瘤组织为诊疗所必需，而介人放射学在获取肿瘤组织方面几乎是必不可少的技术方法，甚至有些专家使用“介人肿瘤学”这一术语来描述上述技术进展。
　　传统放射学和核医学适应证范围的拓宽、技术难度的增加推动着临床肿瘤诊疗模式的转变。例如，为使肿瘤专科医院的多学科诊疗模式高效运作，影像科医师必须更加专科化，传统上影像学亚专业是根据成像技术方法（如超声、CT）或身体系统（如体部成像、神经影像学、胸部影像学）进行划分的。在多学科诊疗模式下，上述亚专科向根据系统疾病进行专科化转变成为必需。如在MD安德森癌症中心，多学科诊疗团队致力于治疗多种恶性肿瘤患者，每个医疗团队由来自不同学科的多名成员组成，包括外科、肿瘤内科和放射治疗科等。为了适应多学科合作范式，影像学成像从传统的基于成像技术和基于疾病系统的模式向以整体疾病管理为导向的框架转变（图1.1）。
　　在多学科诊疗模式中，诊断成像往往需跨越传统成像专业之间的界限，这是影像科医师面临的挑战。例如，当我们面对一个怀疑局部晚期乳腺癌的患者时，一般采取图1.2中的诊断流程。乳腺影像学检查在这个患者的病情评估中起着核心作用，从乳腺X线摄影开始，根据需要进一步行乳腺超声和（或）MRI;而肿瘤的病理诊断和肿瘤遗传标志物的确定，需要行影像引导下的组织活检。此外，为了排除有无远隔或骨转移性，还将进一步行胸部和腹部对比增强CT或放射性核素骨扫描。多数情况下，上述检查可较全面地显示疾病病情，但如临床体征和症状及血清肿瘤标志物有疑问，可能还需要行进一步的影像学检查，包括使用2-[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose，FDG）的PET/CT或脑部MRI检查。
　　通过综合分析上述影像学检查结果，以决定对患者采用何种诊疗方案，如手术、新辅助化疗或放化疗，或单*或联合化疗或放疗等。影像学检查对于病情的局部治疗也很重要，如发生转移性病理性骨折时，局部成像可以指导手术。仅就前面所述的乳腺癌病例而言，与影像学相关的，就包括局部乳腺成像、体部成像、核医学和神经放射学领域的成像，并且需要相关专家的协作。
　　为了适应临床实践中多学科诊疗模式，许多肿瘤专科医院的影像科巳转向基于疾病设置专业，除改变传统专业界限外，不同亚专业影像科医师之间的密切合作亦非常重要。在多数情况下，一个亚专业影像科医师可满足一个或多个临床诊疗中心，如参与上述乳腺癌诊疗团队检查和治疗时，乳腺成像专家起着重要作用，直接与临床医师互动，并提供有关其他影像学检查的指导。胸部成像团队提供与肺癌、食管癌和间皮瘤诊疗团队的对接。在众多临床肿瘤诊疗实践中，鼓励和支持影像科医师开发拓展各自感兴趣的病变领域，如拓展在胰腺癌或妇科恶性肿瘤成像方面的经验等。
　　在肿瘤专科医院或机构工作的影像科医师应熟悉影像学检查在患者整体病情检查和诊疗中的作用，包括熟悉各种影像学检查的非常规应用。既往，得克萨斯大学MD安德森癌症中心仅由一组特别接受过FDG-PET培训的少数人员进行检查和报告结果，但随着PET/CT的出现以及对该方法需要CT部分提供更为详实的解剖信息的需求，越来越多的影像科医师参与相关工作，这有助于该项检查提供更为全面的信息，对肿瘤诊疗起到更大的作用。目前，许多肿瘤专科医院也开展了经静脉注射对比剂或者口服对比剂（一般用于腹部检查）的PET/CT，使CT部分达到与传统CT的诊断质量和作用趋于一致。目前PET/CT巳发展成为评估各种恶性肿瘤患者的核心成像方法之一。
　　为了适应上述影像学检查需求，参与MD安德森癌症中心的PET/CT诊断医师扩大到包括那些通过了PET/CT高级培训并获得证书的影像科专业医师，其亚专科包括腹部、胸部、神经系统等。因此，PET/CT部门成员实际上巳构成一个事实上的团队部门，其成员来自核医学、腹部成像、胸部成像、肌肉骨骼成像和神经放射等领域，正是由于该团队成员的多样性和每位医师个性化的知识和经验，推动了整个肿瘤诊疗学科诊疗技术的进步。
　　在一个良好的综合性多学科环境下，一方面需要宽泛的肿瘤诊疗知识，另一方面需要更加专业化的专科知识，两者相辅相成。实际上，就学术型肿瘤医院而言，要求任何一位影像科医师充分熟悉每一项影像学检查，提供所需的全部相关专业诊疗知识是不现实的。因此，影像学科本身也需要团队配合，与多学科诊疗中心对接，而相应制度的实施，可从初级影像科医师开始，其他各部门和各级医师根据需要为特定患者提供会诊和咨询服务。例如，在核医学中使用单光子发射计算机断层成像（single-photonemissionCT，SPECT）进行骨扫描时发现了胰腺病变，显然这需要腹部专业医师参与会诊，并提出可能的鉴别诊断。
　　在多学科诊疗环境下，肿瘤成像直接影响患者诊疗决策的制订，同时影像科医师也需要关注肿瘤成像在纷繁复杂的临床环境中所能起到的作用。从传统的基于成像技术或基于系统解剖的成像到基于疾病的成像，这在技术方法方面有一定的挑战，但这些挑战应该、也可以通过逐渐适应和沟通来加以解决。
　　交流与沟通的价值
　　影像科医师在多学科诊疗环境中如何发挥其特殊作用取决于其是否具备高效的沟通能力，这体现在两个方面，一是体现在与其他专科同事的直接讨论交流，二是体现在具体的书面报告中。尽管前者优点明确，但与临床团队亲自讨论每个病例往往不具备可行性。因此，在大多数情况下，书面报告是表达影像学检查信息的主要途径，为有效做到这一点，尤其应注意报告的撰写技巧。
　　*先，任何影像诊断报告都应该回答具体的临床问题。临床申请扫描时一般提出一个特定的要求，从一般问题（如“治疗后患者目前疾病状态如何？”）到具体问题（如“查体腹部饱满，申请CT检查以明确原因”）。一份准确而恰当的报告应当直接回答这些问题，做出有无阳性发现或阴性结果的判断。为此，影像科医师必须充分了解临床关注的问题，特别关注申请单上的要求，在复杂情况下，影像科医师可参阅病历或直接与主管医师沟通加以明确。
　　在多学科肿瘤诊疗模式下，影像科医师面临的挑战是充分了解不同类型肿瘤的临床问题。不同类型恶性肿瘤患者的诊疗信息非常多样化。如图1.3所示，患者A被新诊断为食管癌，经内镜活检证实；患者B被新诊断为大B细胞淋巴瘤，通过腹膜后肿块活检加以确诊。两名患者均接受PET/CT检查，发现每个患者在腹腔干下方腹膜后左侧主动脉旁间隙均有高代谢淋巴结。在患者B中，这个淋巴结几乎可以肯定是腹膜后淋巴瘤累及，这个淋巴结并不会改变患者疾病的分期。而在患者A中，该淋巴结的发现和性质的确定，改变了原放化疗方案为姑息性化疗。在肿瘤分期和选择适当治疗方案这一基本临床问题上，腹膜后淋巴结的发现具有明显不同的意义，影像学报告应反映这一点。
　　因此，回答临床问题前*先需要充分了解疾病过程，了解各种影像学征象的意义，并以简单明了的方式报告这些征象。高质量影像学报告可以通过关注以下要点加以体现（表1.1），即准确性（correctness）、完整性（completeness）、一致性（consistency）、沟通（communication）、清晰（clarity）、可信（confidence）、简洁（concision）、讨论和建议（consultation），在多学科肿瘤诊疗模式下，具备这些特征的影像学报告对临床尤有帮助。
　　准确性也许是这些概念中*基本的，但同时它并不像看起来那么绝对。每个人都在报告中努力做出正确的诊断，但鉴于成像的复杂性，并不总是能够得出正确的诊断。事实上，在某些情况下，看似准确的图像描述但诊断可能并不正确。例如，既往非小细胞肺癌患者胸部CT扫描结果显示新出现、缓慢增大、初步判断为新发肺结节，故CT报告提示可能为转移性病灶，并建议经皮活检，但病理结果显示其为炎症性病变，病灶内含有真菌成分，诊断为诺卡菌感染。该病例显示，CT*终诊断是不“正确的”，但CT报告产生的后续检查及结果是恰当的，该患者诊断为真菌感染，为后续抗生素治疗提供依据。因此，影像学报告的重点在于以正确的方式（即达到

目录
第1部分 总论 1
第1章 癌症的多学科诊疗方法：影像科医师的观点 1
第2章 癌症的多学科诊疗方法：外科医师的观点 6
第3章 癌症的多学科诊疗方法：肿瘤内科医师的观点 12
第4章 癌症的多学科诊疗方法：放射肿瘤学医师的观点 16
第5章 治疗反应评估 24
第2部分 头颈部肿瘤 33
第6章 头颈部癌 33
第3部分 胸部肿瘤 46
第7章 肺癌 46
第8章 原发性纵隔肿瘤 61
第9章 胸膜肿瘤 73
第4部分 肝脏、胆道和胰腺肿瘤 84
第10章 肝癌：肝细胞癌和纤维板层癌 84
第11章 胆管癌 102
第12章 胰腺导管腺癌 123
第13章 胰腺囊性病变 137
第14章 胰腺神经内分泌肿瘤 152
第5部分 胃肠道肿瘤 167
第15章 食管癌 167
第16章 胃癌 180
第17章 小肠恶性肿瘤 192
第18章 结直肠癌 206
第6部分 泌尿生殖系统肿瘤 219
第19章 肾脏肿瘤 219
第20章 尿路上皮癌（膀胱癌与输尿管癌） 238
第21章 睾丸生殖细胞肿瘤 255
第22章 原发性肾上腺恶性肿瘤 272
第23章 前列腺癌 285
第24章 原发性腹膜后肿瘤 302
第7部分 妇科肿瘤 318
第25章 子宫体肿瘤 318
第26章 宫颈癌 335
第27章 卵巢癌 347
第28章 乳腺癌 365
第8部分 淋巴瘤与血液系统肿瘤 385
第29章 骨髓瘤与白血病 385
第30章 血液系统恶性肿瘤：淋巴瘤 403
第9部分 肿瘤转移性病变 424
第31章 胸部转移性病变 424
第32章 腹盆部转移性病变 430
第33章 腹膜腔和胃肠道转移性病变 440
第34章 骨转移 449
第35章 原发不明性癌症 461
第10部分 其他类型肿瘤 469
第36章 甲状腺癌 469
第37章 黑色素瘤 479
第38章 软组织肉瘤 499
第11部分 肿瘤治疗相关并发症 510
第39章 肿瘤患者的介入影像学 510
第40章 肿瘤患者并发症：胸部 518
第41章 肿瘤患者并发症：腹部和盆腔 527
第42章 肺栓塞性疾病与心脏肿块和肿瘤 536
第12部分 肿瘤成像方案 549
第43章 肿瘤患者的影像学检查方案 549