《泌尿系肿瘤多学科诊疗典型案例解析》是一本泌尿系肿瘤多学科诊疗（MDT）的临床参考书，汇总了全国多家知名大型医院编写的62例典型MDT案例解析，涵盖前列腺癌、肾癌、膀胱癌、上尿路尿路上皮癌、睾丸癌、阴茎癌及尿道癌等多种癌种及相关并发症。每个病例从病史回顾、实验室及影像学检查、病理诊断、多学科讨论、治疗方案制订及随访管理等方面进行详细解析，突出多学科协作在肿瘤诊疗中的重要性。《泌尿系肿瘤多学科诊疗典型案例解析》不仅展示了规范的诊疗流程，还针对疑难病例和特殊情况进行深入探讨，帮助读者提升临床决策能力。《泌尿系肿瘤多学科诊疗典型案例解析》适合泌尿外科、肿瘤科、放射科、病理科、影像科等领域的临床医师、研究生及科研人员阅读参考，旨在推动泌尿系肿瘤诊疗的规范化、个体化和精准化发展，*终提高患者的生存质量和预后。

概述
　　多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）已成为临床治疗的模式和发展方向，疾病的综合治疗需要多学科的参与，更需要多个学科的团结协作。为了规范肿瘤患者诊治工作，发挥多学科综合力量，提高重症疑难患者诊疗水平，根据国家卫计委下发的《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》和中国医师协会外科医师分会MDT专委会《MDT的组织和实施规范（**版）》，各大医疗中心相继开展MDT模式。
　　一、MDT的定义与目标
　　MDT指由来自两个以上相关学科、相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出科学、合理意见的临床治疗模式。
　　医院管理MDT团队的目标是制订适合具体患者的*佳个体化方案，建立团队成员交流平台，促进不同学科的交流与合作，提升学科诊疗能力和学术水平。通过MDT团队的工作，让MDT理念深入人心，让规范化、合理化的疾病治疗从MDT模式中得到实现，让更多医师从MDT中获得成长，让更多患者从MDT中获益。
　　二、MDT在泌尿系肿瘤诊疗中的意义
　　泌尿系肿瘤具有高度异质性，其诊断和治疗涉及泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多个学科。传统的单一学科诊疗模式难以满足个体化、精准化治疗的需求。
　　MDT模式在泌尿系肿瘤诊治中具有以下优势：
　　1.提高诊断准确率多学科专家共同讨论，综合分析患者的临床表现、影像学检查、病理学结果等信息，可以*大程度地减少误诊和漏诊。
　　2.制订个体化治疗方案根据患者的具体情况，结合各学科的*新进展，制订*优化、*合理的治疗方案，以提高治疗效果。
　　3.改善患者预后MDT模式可以避免过度治疗和不足治疗，提高患者的生存率和生活质量。
　　4.促进学科交流与合作MDT模式为不同学科的专家提供了交流平台，有利于促进学科间的合作与发展。
　　三、泌尿系肿瘤MDT的组成与运作
　　1.成员组成泌尿系肿瘤MDT通常由以下学科的专家组成：泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科（放射科、超声科等）、病理科、护理团队及其他相关学科（如介入科、核医学科等）。
　　1
　　2.运作流程
　　（1）病例筛选：由泌尿外科医师初步筛选适合进行MDT讨论的病例。
　　（2）资料准备：收集患者的病史、影像学资料、病理学报告等相关资料。
　　（3）MDT讨论：各学科专家共同讨论病例，分析病情，制订治疗方案。
　　（4）方案实施：由主管医师负责将MDT讨论结果告知患者，并组织实施治疗方案。
　　（5）随访评估：定期随访患者，评估治疗效果，并根据病情变化调整治疗方案。
　　四、泌尿系肿瘤MDT的挑战与展望
　　尽管MDT模式在泌尿系肿瘤诊疗中取得了显著成效，但仍面临一些挑战：
　　1.医疗资源不足MDT模式需要投入大量的人力、物力和财力，在一些医疗资源相对匮乏的地区难以推广。
　　2.学科间沟通不畅不同学科的专家可能存在专业术语、诊疗理念等方面的差异，影响沟通效率。
　　3.患者参与度不足部分患者对MDT模式缺乏了解，参与度不高，影响治疗效果。未来，随着医疗技术的进步和医疗资源的优化配置，MDT模式将在泌尿系肿瘤诊
　　疗中发挥更加重要的作用。我们需要不断完善MDT的组织架构和运作流程，加强学科间的沟通与合作，提高患者的参与度，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
　　本书将围绕泌尿系肿瘤的常见类型选取典型案例进行详细解析，展示MDT模式在泌尿系肿瘤诊治中的具体应用和价值。
　　病例1
　　早期前列腺癌的多学科全程管理
　　【导读】
　　前列腺癌是全球发病率第2位的男性恶性肿瘤，且死亡率居高不下。由于饮食习惯和生活方式的变化，近年来，我国前列腺癌发病率呈现持续快速增长趋势，已经位列所有男性癌症发病率第6位，而死亡率位列所有男性癌症第10位，严重威胁男性健康和生活质量。前列腺癌的确诊依靠前列腺穿刺活检，标本病理分析所得的Gleason评分是预后的重要指标，6分的前列腺癌有较长的隐匿期，该类患者生存期较长，而>7分的前列腺癌往往具有很高的侵袭性和致死率，必须及时采取合适的治疗手段进行积极干预。因此，如何早期诊断高风险前列腺癌，准确评估肿瘤侵袭性，是前列腺癌管理的重要问题。
　　【病例介绍】
　　患者，男性，54岁，因“体检发现PSA升高2年”入院。患者2年前参加复旦大学附属肿瘤医院社区前列腺癌精准筛查时发现前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高，后就诊于复旦大学附属肿瘤医院，复查PSA为9.8ng/ml，2019年6月行超声引导下经直肠前列腺穿刺术，病理报告提示为前列腺良性组织伴炎性细胞浸润。之后定期随访发现PSA逐渐升高，*近复查PSA为13.2ng/ml。近3个月出现排尿不畅、夜尿增多，否认血尿和尿痛。现为进一步治疗收治入院。
　　1.既往史无特殊。
　　2.体格检查神志清晰，精神好，腹部软，无压痛，无反跳痛，无*张静脉，双下肢无水肿。直肠指检提示前列腺n度增大，中央沟变浅，质地软，无压痛，与直肠无粘连。
　　3.实验室检查肿瘤标志物：总PSA（tPSA）13.2ng/mlc
　　4.影像学检查外院盆腔MRI:前列腺增生，未见肿大盆腔淋巴结。
　　5.初步诊断①良性前列腺增生；②前列腺癌不除外。
　　【临床决策分析】
　　根据病史及影像学表现，前列腺增生诊断成立，PSA升高>10ng/ml，因此前列腺癌不能除外。
　　2020版中国临床肿瘤协会前列腺癌诊治指南中重复穿刺指征为：
　　次穿刺病理发现非典型性增生或前列腺高级别上皮内瘤变（prostatic intraepi-thelial neoplasis，PIN），尤其是多针病理结果如上；②复查PSA持续升高或影像学随访异常；③复查PSA4～10ng/ml，可结合游离PSA（fPSA）比值、PSA密度、直肠指检或前列腺健康指数的随访情况。
　　该患者PSA复查持续升高，鉴于目前存在一定的尿路梗阻症状，故*先**进行重复前列腺穿刺。患者此前外院仅行了盆腔MRI检查，因此*先予以多参数前列腺MRI检查，如果有靶病灶则优先考虑前列腺靶向穿刺术。
　　【治疗过程】
　　1.多参数前列腺MRI检查提示右侧外周带异常信号（图1-1），前列腺影像报告与数据系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）评分为4分。
　　2.机器融合前列腺多参数MRI和经直肠超声引导下靶向前列腺穿刺术。
　　图1-1前列腺多参数MRI
　　T2提示右侧外周带稍低信号（左图），ADC（右图），b=1400s/mm2，右侧外周带明显低信号（PI-RADS评分4分）
　　【术后情况】
　　患者术后出现尿路梗阻症状轻度加重，给予甲磺酸多沙唑嗪缓释片改善尿路梗阻，同时予以抗生素抗感染治疗。
　　术后5d病理报告为前列腺腺癌，靶区穿刺2针阳性，肿瘤占比分别为50%、60%，Gleason评分均为3+4=7。补充行全身骨ECT提示T4、L2、左侧第2肋骨等摄取增高。
　　【多学科讨论】
　　参与学科：泌尿外科、放射治疗科、肿瘤内科、病理科、放射诊断科和核医学科。
　　病史摘要：患者全身骨ECT提示多发骨转移不能除外，追问病史患者曾经出现严重车祸伤。骨ECT检查敏感度高，但是特异度低，因此，予以前列腺特异性膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）-PET-CT检查，进一步确认。
　　治疗决定：根据指南，患者可以进行前列腺癌根治性手术或根治性放射治疗。但是患者相对年轻，预期寿命长，根治性前列腺切除手术能提供的治愈机会*大。至于术后可能出现的尿失禁、勃起功能障碍等并发症，虽有一定的概率，但是可以通过更精细的手术（如机器人辅助的腹腔镜手术）获得更好的早期功能保留及康复，并可以在术后尽早进行提肛训练、阴茎康复等功能康复运动，获得长期的生活质量改善。
　　方案确定：根据与会专家讨论，*后一致同意，先行PSMA-PET-CT检查评估骨病灶，评估勃起功能。评估完成后行机器人辅助的腹腔镜保留神经的根治性前列腺切除术。术后尽快进行阴茎康复训练。
　　效果评价：患者进行PSMA-PET-CT评估后未见PSMA摄取增高，初步排除骨转移。完善其他评估后，行机器人辅助的腹腔镜保留神经的根治性前列腺癌术，术后病理考虑前列腺癌，Gleason评分3+4=7，T2N。。术后2周，拔除导尿管后，立即进行提肛训练及负压泵阴茎康复训练。术后1个月，尿控完全恢复，可以勃起并完成性生活，PSA降至0.008ng/ml。
　　【经验与体会】
　　1.前列腺癌早诊早治十分重要前列腺癌早期诊断对前列腺癌死亡率降低有重要的作用。前列腺癌早期诊断得益于PSA筛查和经直肠超声引导下的系统性前列腺穿刺活检技术的开展和精确化，以及大众对前列腺癌警觉性提高。我国前列腺癌整体发病率虽然较低，但初诊前列腺癌的分期较晚。在美国初诊前列腺癌患者中，临床局限性前列腺癌病例占81%;而我国多中心研究资料提示，仅有1/3的初诊前列腺癌患者为局限性前列腺癌，大部分患者在初诊时已经处于中晚期。而肿瘤治疗的疗效主要取决于诊断时疾病分期以及治疗手段的选择。以上海为例，2013年，前列腺癌患者5年生存率仅为53.5%;而同期美国前列腺癌患者的5年生存率达到了99%。初诊患者分期较晚是造成国内和欧美国家前列腺癌生存率差异的主要原因。如何早期诊断高风险前列腺癌，准确评估肿瘤侵袭性，是临床亟待解决的问题，也是学界研究的热点。前列腺癌筛查可以提高早期前列腺癌患者的就诊比例，而着重提高前列腺癌诊断的准确性可以减少过度治疗或治疗不足的发生。
　　2.前列腺多参数MRI在早期诊断有重大的意义多参数MRI的发展也极大地助力于前列腺癌的诊断，帮助临床医师进行穿刺策略的选择。多参数MRI是公认的无创检查前列腺疾病的*佳检查方法。北美放射学年会上发表了在多参数MRI基础上形成的第二版前列腺影像报告与数据系统（PI-RADS，v2）该报告系统使得前列腺检查更加规范化、报告更加标准化。PI-RADS采用5分制分别对前列腺不同区带的病变进行评分。外周带主要参考DWI序列，移行带主要参考T2序列。这样的报告系统有助于发现严重威胁健康的高风险前列腺癌的检出。目前有较多的临床证据证明多参数MRI和超声图像融合穿刺可以有效地提高有临床意义肿瘤的诊断，同时可降低惰性肿瘤的检出。Woo发表的Meta分析提示，基于2015年发布的PI-RADS第二版报告系统，当PI-RADS彡4分时，多参数MRI诊断前列腺癌的敏感度为89%，特异度为73%。第二版报告系统明显提高了诊断的敏感度。当PI-RADS彡3分时，敏感度可以提升到95%，但是特异度只有47%。
　　多参数MRI引导的前列腺穿刺发现有临床意义的前列腺癌概率在44%～87%，显著高于超声引导的12针法随机前列腺穿刺的42%的发现率。文献报道，多参数MRI引导的前列腺穿刺相比传统的超声引导的前列腺穿刺所用的穿刺针数更少（9针vs.37针），且多参数MRI可以发现超声引导系统前列腺穿刺遗漏的有临床意义的前列腺癌为9%（5%～16%）。
　　多参数MRI不仅可在诊断中起到重大作用，还可以帮助精准分期为下一步治疗奠定基础。
　　（顾伟杰）
　　【专家点评】
　　秦晓健，医学博士，硕士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任医师。中国非公立医疗协会泌尿外科专业委员会副主任委员兼秘书长，中国抗癌协会整合前列腺肿瘤委员会委员兼副秘书长，中国初级卫生保健基金会泌尿外科专业委员会秘书长，上海市抗癌协会泌

目录
概述 1
病例1 早期前列腺癌的多学科全程管理 3
病例2 局部晚期前列腺导管腺癌的综合诊治 7
病例3 局部晚期前列腺癌的诊断与处理 13
病例4 局部晚期前列腺癌的手术治疗 20
病例5 局部进展期前列腺癌的诊断与治疗策略 23
病例6 前列腺癌**诊治策略 28
病例7 T3b期前列腺癌综合治疗 32
病例8 T4期前列腺腺鳞癌的诊疗实践 40
病例9 基于PSMA-PET-CT检测的前列腺癌精准治疗 47
病例10 前列腺电切术后行腹腔镜前列腺癌根治术的处理策略 51
病例11 前列腺癌根治术后不同PSA水平的应对策略 56
病例12 保留性神经根治性前列腺切除术后切缘阳性的诊断与处理 63
病例13 寡转移去势抵抗性前列腺癌的治疗 67
病例14 寡转移性前列腺癌的综合治疗 75
病例15 寡转移性前列腺癌的多学科全程管理 79
病例16 前列腺癌阴茎转移病例分析和讨论 86
病例17 非转移性去势抵抗性前列腺癌的个体化治疗 93
病例18 传统内分泌治疗在转移性前列腺癌中的应用 98
病例19 前列腺癌放射性粒子植入术后挽救性根治手术 102
病例20 多西他赛再挑战治疗转移性前列腺癌 107
病例21 前列腺癌个体化多学科诊疗 116
病例22 膀胱癌**诊治策略 120
病例23 极高危膀胱癌保膀胱综合治疗 125
病例24 膀胱癌新辅助治疗 132
病例25 肌层浸润性膀胱癌保膀胱综合治疗的应对策略 136
病例26 肌层浸润性膀胱癌术前新辅助化疗的应用 145
病例27 新辅助动脉介入化疗在T4a期膀胱肿瘤治疗中的应用 150
病例28 基因检测指导转移性膀胱癌的治疗 154
病例29 合并多种内科疾病晚期膀胱癌免疫联合靶向药物的新辅助治疗及全膀胱切除术后并发症的处理 157
病例30 不愿接受根治性手术的晚期膀胱癌患者的全程综合治疗 164
病例31 膀胱全切术后尿道继发癌 168
病例32 膀胱尿路上皮癌根治术后继发上尿路尿路上皮癌的诊断与处理 173
病例33 膀胱透明细胞腺癌的诊治策略 178
病例34 膀胱癌伴肉瘤样分化治疗分析 186
病例35 局部晚期肾占位的诊断与处理 191
病例36 肾部分切除术后局部复发的处理策略 196
病例37 散发性双侧肾癌的多学科全程管理 199
病例38 肾实质肿瘤与肾盂肿瘤术前鉴别策略 206
病例39 中晚期肾癌的诊断与临床决策 210
病例40 晚期肾癌并全身多发转移患者的多学科联合治疗 216
病例41 晚期肾癌病例 221
病例42 晚期肾癌转移灶的局部治疗 225
病例43 晚期转移性肾细胞癌的治疗 228
病例44 肾尤文肉瘤的诊断与处理 235
病例45 肾脏巨大脂肪瘤样型血管平滑肌脂肪瘤的诊断与处理 239
病例46 小儿双侧肾母细胞瘤的治疗 244
病例47 Xp11.2易位/TFE3基因融合肾细胞癌全程管理 249
病例48 上尿路尿路上皮癌综合治疗 254
病例49 孤立肾肾盂癌综合保肾治疗 259
病例50 高龄女性上尿路尿路上皮癌患者的全程综合治疗 262
病例51 转移性肾盂恶性肿瘤的治疗选择 267
病例52 转移灶减瘤联合系统治疗使转移性尿路上皮癌患者生存获益 271
病例53 睾丸混合性生殖细胞肿瘤的诊断与处理 278
病例54 生殖细胞混合瘤伴腹膜后淋巴结转移的治疗 283
病例55 晚期睾丸肿瘤的诊断与治疗经验分享 289
病例56 转移性睾丸生殖细胞肿瘤的诊断与处理 294
病例57 阴茎癌及腹股沟淋巴结清扫术后复发的再次手术挑战 298
病例58 腹膜后平滑肌肉瘤伴腔静脉癌栓的诊治 304
病例59 膀胱癌根治术后输尿管髂血管瘘的诊断与处理 312
病例60 腹腔镜保留肾单位手术术后肾假性动脉瘤的诊断与处理 318
病例61 腹腔镜保留肾单位手术术后输尿管瘘的诊断与处理 323
病例62 肿瘤热的诊断与处理 327