白松，中共党员，北京大学法律系毕业，现任北京市第二中级人民法院民二庭高级法官。因成绩突出，两次荣立二等功；八次荣立三等功；多次获优秀共产党员称号；2005年荣获“北京市双先法官”称号；2012年被评为第七届北京市“人民满意的政法干警标兵”；2013年被评为“全国法院办案标兵”；2014年获“五一劳动奖章”；2016年获“北京市审判业务专家”称号并获“北京榜样”年度提名奖；2017年获“全国法院优秀法官”称号。多年来一直负责医疗纠纷专业化审判工作，经常为专业院校、医疗机构、卫生行政机构、医学会、法院系统、检察院系统组织的培训班授课，被业内誉为法官“白大夫”。

　　许学敏，首都医科大学医疗系毕业，美国哈佛大学访问学者。主任医师，首都医科大学附属北京安贞医院社会工作部主任，北京卫生法学会患者安全委员会委员，中华医学会及北京医学会鉴定专家，中国医师协会医疗法制分会委员，中国医师协会维权委员会委员，中国人民大学律师学院客座教授。主要从事医学卫生法律研究。

　　随着我国社会主义市场经济体制改革的不断深入，特别是医疗改革的深化，医患纠纷的数量也在大幅上升。在医疗纠纷发生时，如何准确地定性以判定责任、计算赔偿，使医患双方对医疗纠纷案件的裁判结果都认可，胜败皆服，是医疗纠纷案件审理追求的目标，也是本书编著的意义。

　　本书由北京市第二中级人民法院审判业务专家联合首都医科大学附属北京安贞医院专家、中国人民大学法学专家编著，内容涵盖了医疗纠纷处理中的关键内容，包括医疗损害赔偿的责任主体、构成要件和裁判，医疗机构与医生资质，医疗服务合同，医疗机构告知义务，病历的证据法意义，医疗鉴定，医疗保险等，是一本兼顾医疗纠纷司法实务、医疗纠纷法理知识与医学专业知识的专业著作。

第二节　医院病历的制作、保管、使用、封存与启封

一、病历的制作

　　《侵权责任法》第61条第1款规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”医疗机构及其医务人员在执业过程中，负有按照国家卫生行政管理部门的相关规定书写、制作病历资料的义务。病历质量的优劣不但影响整个医疗服务过程，在发生医疗侵权纠纷时，病历作为医疗诉讼中的重要证据材料，贯穿于纠纷的始终。

　　在李某等与某大学附属医院医疗损害赔偿纠纷一案中，双方争议的关键就在于医院方在对患者的化疗期间进行置管术操作是否存在过错。此案虽经各级法院多次审理，但关于在正常化疗过程中进行置管的合理性、必要性，以及医院工作人员所实施的“经外周穿刺中心静脉置管术”是否存在操作上的不当或过错等关键问题一直无法查清，究其原因主要是某大学附属医院提供的病历存在缺陷，如病历书写混乱、24小时制和12小时制混用，“化验单”的送验时间反而在患者死亡之后，医嘱所开的药物用量与实际用量不符等；由于上述病历所记载的内容不能全面、完整地记录诊疗过程，患者一方对病历真实性存疑，亦导致法院无法重新委托进行医疗损害责任过错鉴定，法院最终认定医院对患者的死亡承担主要责任。在2010年以后实行的《侵权责任法》第58条中规定的有条件的医疗过错举证责任倒置的三种情形当中，有两条涉及病历的制作与保存问题。另外，根据《医疗事故处理条例》第56条的规定，“医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：……（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的”，医疗机构不但要面临民事诉讼的风险，而且还有可能承担行政责任。因此，如果医疗机构希望在医疗诉讼中处于有利的地位，就必须按照原卫生部《病历书写基本规范》（对中医病历的要求依照原卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》）的要求来书写、修改病历资料，并按照国家卫生计生委和国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》封存、保管病历资料。

　　（一）病历制作应当准确

　　根据《病历书写基本规范》的要求，医务人员书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。制作规范的病历资料不仅仅是医务人员的责任心问题，更重要的是，不规范的病历将直接影响医疗诉讼中病历作为证据的证明力。《病历书写基本规范》从书写工具、术语使用、修改方式、签名等基本要求以及各类型医疗文书的内容及规范等方面，对病历的书写和制作作出了具体的规定，且大部分规定均为强制性规定，明确了病历书写过程中必须包含的内容。例如，该规范的第9条就规定了病历书写一律“采用24小时制记录”，前述李某等与某大学附属医院医疗损害赔偿纠纷的案例当中，医务人员在书写过程中“24小时制和12小时制混用”，导致病历记录不规范。此外，病案首页缺项、临床数据漏填误填、笔迹潦草无法辨认、签字不规范等各种现象在医疗纠纷当中屡见不鲜。在某案例当中，一对刚刚结婚三个月的夫妻就因为医生错把怀孕期写成了五个月，尽管被发现后医生更正了过来，但丈夫固执地认为是妻子买通了医生更改的，夫妻就此感情破裂而离婚。 在陈某与某村卫生室等医疗损害责任纠纷再审一案中，医疗鉴定意见指出村卫生室所提供的病历资料明显存在缺陷，如书写患者的姓名为“陈某某的哥哥”不合规范……牙位记录错误，病历记录左下第7齿拔除，而实际拔除的是左下第6齿，法院由此支持了医疗鉴定意见中认为该卫生室在对陈某的诊疗过程中未尽高度注意义务，存在医疗过错的判断。这些问题的产生，一方面与医务人员每天工作压力和工作强度都比较大有关，另一方面也是因为有些医护人员责任心不强，粗心大意，询问、检查病情不详细，对病历的书写草草了事。殊不知，规范清晰地书写病历，既是对患者知情权的尊重，又是医务人员对医疗风险的有效避免和自我保护。

　　（二）病历制作应当及时

　　对于病历书写的要求除了准确真实以外，还要求及时。《执业医师法》第23条规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。对病历书写的及时性要求是因为患者的病情处于变化之中，而治疗本身也是一个动态的过程，只有及时准确地记录才能为医疗活动提供依据。《病历书写基本规范》中明确规定了病历当中各项记录的严格时间限制。例如，该规范第17条第2款规定：“入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。”第22条规定，“首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成”。但在急救和临床工作繁忙时，医生对病历的书写往往不那么及时，在一定条件下的补记是法律法规所允许并承认的，《医疗事故处理条例》第8条第2款规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”应当注意的是，以上期限都是法定期限，即超出规定时限的病历记录，将会直接影响医疗鉴定机构的意见及法院对医疗机构和医务人员的责任认定。在医疗侵权纠纷当中，如果病历记录不及时，患者一方通常会提出医院在此期间未采取任何医疗措施，而医院一方主张急救或工作繁忙时未及时补记，则依据医疗侵权纠纷的举证责任分配，应当由医院一方承担相应举证责任，往往此时医院是处于被动的状态无法提供充分的证据，导致法院推定医院一方的医疗行为存在过错，应当承担相应后果。

第一章　医疗损害赔偿的制度变迁

第一节　医疗损害责任的界定

第二节　医疗损害适用法律问题的研究

第三节　侵权责任与违约责任的竞合

第四节　行政责任与民事责任的并存

第二章　医疗机构与医生的资质

第一节　医护人员的资质说明

第二节　医疗机构的超资质行医

第三章　医疗服务合同纠纷

第一节　医疗服务合同的基础理论

第二节　医疗服务合同的成立和变更：接诊和转诊

第三节　医疗关系的终止

第四节　医疗纠纷解决的路径选择及其法律后果

第四章　医疗损害赔偿的责任主体

第五章　告知义务

第六章　医疗损害赔偿责任的构成要件

第七章　医院病历管理与病历的证据法意义

第八章　医疗鉴定及报告

第九章　医疗损害赔偿的裁判

第十章　医疗损害赔偿与商业保险

第十一章　医疗风险管理与手术意外险