第一节 研究背景与意义
一、研究背景
从世界各国的发展历程来看，一个国家从贫困走向富裕，有多重衡量指 标以及外在的表现。在一国民众的层面上，具体包括远离死亡、远离饥饿、 接受教育和增长见识、享有更多的个人隐私和选择机会。但是最重要的便是 远离死亡。衡量这个方面的指标主要包括平均寿命、死亡率、婴儿死亡率等， 与此最相关的便是社会卫生事业的发展。
新中国成立以来，我国经济持续稳定增长，社会事业全面进步，人民 生活得到明显改善。经济社会的巨大发展和政府对民生的重视共同推动了卫 生事业的全面进步，主要表现为医疗卫生条件不断改善，医务人员素质不断 提高，覆盖城乡的医疗卫生体系逐步建立。据统计，从 1950 年至 2016 年， 我国医疗卫生机构数增长 110 倍，卫生人员数增长 18 倍，人口死亡率降低
10‰，人民期望寿命得到大幅度提升，人民健康指标持续改善。a
然而，在我国卫生事业蓬勃发展的同时，医疗费用也在飞速增长，且呈 现出增速过快的趋势。如表 1-1 所示，统计表明，在 2004 年至 2016 年期间， 我国卫生总费用持续高速增长，从 2004 年的 7590.29 亿元增长到 2016 年的
46344.88 亿元，b且卫生总费用年增长率始终超过 GDP 年增长率，卫生总费用 占 GDP 的 比 重 也 在 不 断 增 加， 从 2004 年 的 4.76% 上 升 到 2016 年 的 6.23%。 在政府卫生支出方面，从 2002 年的 908.51 亿元增长到 2016 年的 13910.30 亿 元，14 年间增长超过 15 倍。c 在社会医疗保险制度方面，医疗保险基金支出
逐年增加，城镇职工医疗保险基金支出从 2006 年的 1276.70 亿元增长到 2015年的 7531.50 亿元，a 新型农村合作医疗基金支出从 2006 年的 155.80 亿元增长
到 2015 年的 2933.41 亿元。b 医疗支出已经成为我国居民继食品支出、教育 支出后的第三大消费支出。
表 1-1 2004—2016 年我国卫生总费用情况
年份
卫生总费用（亿元） GDP
（亿元） 卫生总费用年增 长率（%） GDP 年增长 率（%） 卫生总费用占 GDP 的比重（%）
2004 7590.29 159453.60 15.28 10.1 4.76
2005 8659.91 183617.37 14.09 11.3 4.72
2006 9843.34 215904.41 13.67 12.7 4.56
2007 11573.97 266422.00 17.58 14.2 4.34
2008 14535.40 316030.34 25.59 9.6 4.60
2009 17541.92 340319.95 20.68 9.2 5.15
2010 19980.39 399759.54 13.90 10.3 5.00
2011 24345.91 468562.38 21.85 9.3 5.20
2012 28119.00 516282.06 14.38 7.7 5.40
2013 31668.95 590422.40 13.73 7.8 5.36
2014 35312.40 635910.00 11.50 7.3 5.55
2015 40974.64 689052.10 16.03 6.9 5.95
2016 46344.88 743585.50 13.11 6.7 6.23
医疗费用的快速增长同样也是世界各国普遍面临的问题。在过去几十年 里，许多发达国家也经历着医疗费用的高速增长。例如，日本卫生总费用在
1970 年至 2000 年增长超过 15 倍，而美国卫生总费用在 1970 年至 2008 年间 增长超过 31 倍，人均收入超万美元的北欧国家，医疗费用也在不断攀升。c 许多发达国家卫生总费用占 GDP 的比重在最近几十年内一直在逐年上升（见
表 1-2）。据《2010 年世界卫生统计》，2007 年全球卫生总费用占全球 GDP
的比重已经高达 9.7%。a
表 1-2 1960—2007 年部分国家卫生总费用占 GDP 的比重
（单位：%）
年份 国家
1960
1970
1980
1990
1995
2000
2007
澳大利亚 4.1 5.0 7.0 7.8 8.2 8.3 8.9
加拿大 5.4 7.0 7.1 9.0 9.2 8.8 10.1
法国 4.2 5.8 7.6 8.6 9.5 10.1 11.0
日本 3.0 4.5 6.4 5.9 6.8 7.7 8.0
荷兰 3.9 6.9 7.5 8.0 8.4 8.0 8.9
瑞典 4.7 6.7 8.8 8.2 8.1 8.2 9.1
英国 3.9 4.5 5.6 6.0 7.0 7.0 8.4
美国 5.1 7.0 8.8 12.0 13.4 13.4 15.7
数据来源：OECD 中文官方网站（http：//www.oecdchina.org/）。
医疗费用的快速增长给我国人民群众带来了沉重的经济负担，导致许多人 有病却不愿就医。据 2013 年国家卫生计生委第五次国家卫生服务调查结果显示， 新发病例未就诊比例为 27.3%，其中因为经济困难或认为就诊太贵的病人占所有 未就诊病人的 7.6%，经医生诊断需住院而未住院的比例为 17.1%，其中因为经 济困难而未住院的病人占所有被诊断需住院病人的 7.4%。b 人们依然面临“看 病难”“看病贵”的难题，而且“因病致贫”“因病返贫”的现象屡见不鲜。
按照国家统计局的统计标准，我国的卫生总费用包括三个构成部分：政府 卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出。通过数据分析我们可以发现， 我国卫生费用增长最大的一个拉动力量是社会卫生支出（具体分析见本书第五 章）。而社会卫生支出中，绝大部分是由社会医疗保险基金支出构成的。
与人民群众生活直接相关的医疗费用，则是由社会卫生支出和个人现金卫 生支出构成。在本书第五章对两者进行了详细地比较，结果表明，近年来，社
会卫生支出在构成比例、增长速度等方面，都远远超过了个人现金卫生支出。
国家统计局数据显示，2016 年社会医疗保险基金支出占社会卫生支出的
比重超过 50%。通过对社会医疗保险基金支出的分析我们可以发现，社会医 疗保险基金支出的增长速度远远超过了我国 GDP 的增长速度和卫生总费用的 增长速度。
所有的分析结果都表明，社会医疗保险基金支出的增长是我国卫生总费 用增长的最主要拉动力量。
医疗保险费用支出的增长是由多种因素引起的，但是主要可以分为两个 方面：一方面是合理的增长，其原因包括经济的发展、医疗技术的进步、疾 病的变化、人们观念的转变等；另外一方面是不合理的增长，本书认为其原 因包括制度的因素和社会保险本身第三方支付的特点引起的道德风险。
随着经济增长、人口增加、人口老龄化程度加深、医疗技术进步、人们 对医疗保健需求增加等原因，医疗费用的增长在所难免，然而已经有相关研 究证明，20%~30% 的医疗资源浪费在过度医疗上。由于医疗服务市场是一个 相对垄断的市场，医生（或医院）、患者、医疗保险机构对医疗服务的价格、 内容、效果等方面都存在着严重的信息不对称。患者在就医时只能被动接受 医生提供的方案，在有关卫生行政部门监管不到位的前提下，部分医生（或医 院）为了追求利益最大化常常会利用信息优势对患者进行诱导需求，小病大 治、多检查、多开药、延长住院时间，这与患者的少花钱、治好病的初衷背道 而驰。在保险第三方支付存在的前提下，患者也会产生道德风险行为，对医疗 服务进行过度消费，或是与医生进行合谋共同获取更高的利益。上述行为均 会导致过度医疗的产生，进而会导致社会医疗保险费用与医疗费用的不合理 上升。
因此，为了促进医疗卫生事业的健康发展与社会医疗保险体系的不断完善， 保障患者的健康权利，控制社会医疗保险费用不合理上升是十分必要的。
二、研究目的和意义
（一）研究目的
在医疗服务市场中，医生（或医院）、患者、医疗保险机构是相互独立 的经济主体。医生受过专业的教育和技术培训，因此相对于患者和医疗保险 机构而言，具有绝对的信息优势。可以说，就是由于这种信息优势的存在，
才形成医疗服务市场，才形成医生这种职业。如果没有信息不对称，就不会
有医生与患者的对立，也不会有医疗保险机构的存在。医疗服务市场中的各 个经济主体在信息不对称的前提下追求个人利益最大化，是我国社会医疗保 险费用不合理上升的直接原因。
本书的研究目的有：第一，通过回顾我国医疗保险制度的变革历程，发现 我国社会医疗保险费用不合理上升的历史性因素和制度性因素；第二，通过历 年数据分析出我国社会医疗保险费用存在过快增长的问题，并指出控制其继续 高速增长的必要性；第三，通过分析医疗服务市场的特殊性，找出医生和患者 发生道德风险的市场性因素；第四，从历史性、制度性和不完全信息的角度分 析社会医疗保险费用的不合理上升机制；第五，通过分析国外医疗保险费用的 控制措施，找出可以为我国所借鉴的实践经验；第六，结合我国实际，通过模 型推导，提出符合我国国情的控制社会医疗保险费用的设想和建议。
（二）研究意义
1. 本书的理论意义
（1）有助于推动我国社会医疗保险费用上升问题的研究。尽管社会医疗 保险费用的上升一直以来都是学术界讨论的热点，然而这个问题需要通过多 个层面来讨论。例如：医疗保险费用上升的原因有哪些？合理与不合理的原 因分别是什么？医生在什么样的条件下会发生诱导需求？历史性与制度性因 素是什么？医患合谋存在的前提是什么？应该如何减少信息搜寻成本？本书 将尝试对这些问题进行深入的分析和探讨。
（2）有助于推动信息不对称理论在医疗服务市场的运用和发展。事实上， 信息不对称构成了医疗服务市场存在的基础，如果信息完全，那么人人都可 以为自己看病，医生便没有存在的必要。信息不对称造成了医疗服务市场对 完全竞争市场的偏离，无论怎样设计制度，都不可能达到最优均衡。医疗服 务市场中医、患、保三方均存在数量与质量上的信息不对称。本书试图帮助 人们更好地理解信息不对称下医疗服市场各经济主体的行为，以及探索如何 减少信息搜寻成本和信息不对称带来的市场失灵。
2. 本书的现实意义
如上所述，社会医疗保险费用的不合理上升已经给我国人民带来了沉重 的经济负担，并对稀缺的医疗卫生资源造成不必要的浪费。历史性与制度性 因素是问题基础，主体利益最大化是问题诱因，信息不完全是问题关键，仅
从单方面来讨论社会医疗保险费用的上升都是不可取的。本书全面分析，深
入研究，对于控制我国社会医疗保险费用的不合理上升，推动下一步医药卫 生体制改革具有很强的现实意义。第一，“看病难”“看病贵”是人们长期以 来就医时的普遍看法，本书的研究从公立医院补偿机制、医疗服务的价格体 系以及医生的绩效机制入手，研究医生的诱导需求行为，并提出制约该行为 的有效措施，对于减轻患者经济负担、缓解当前医患矛盾具有非常重要的现 实意义；第二，由于保险的存在，患者在第三方支付的前提下容易产生对医 疗服务过度消费的欲望，甚至与医生进行合谋，导致我国社会医疗保险费用 支出的增加和医疗卫生资源的浪费，本书提出措施约束该行为的发生，对于 维护人们健康保障权的公平性和医疗卫生资源使用的合理性都具有重要的现 实意义；第三，对社会医疗保险费用不合理上升的控制，对于保持社会医疗 保险基金收支平衡、社会医疗保险制度可持续发展都至关重要，对改善民生 和维护国家的稳定与发展具有重要的现实意义。
……
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