《腿梗死》：
（1）严重下肢缺血的药物治疗
CLI药物治疗的目的是缓解静息痛、促进溃疡愈合，以及辅助救肢。抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以延缓心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展。前列腺素类药物（如前列地尔注射液或贝前列素钠）可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合，其中伊洛前列素可有效降低截肢率。在药物治疗过程中或血管重建手术前后，缺血性静息痛或肢体坏疽引起的疼痛需要适当、有效的镇痛治疗，给药方案遵循一般镇痛治疗的三阶梯治疗原则，从对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药开始，如无效可再尝试阿片类镇痛药物。对于缺血性溃疡或坏疽合并感染的患者，需要在病原学检查结果的指导下；有针对性地使用广谱、足量、足疗程的全身抗生素治疗。
（2）严重下肢缺血的腔内治疗
CLI治疗的最重要转变是从开放性旁路手术逐渐向创伤较小的腔内治疗的转变。在许多医疗中心，腔内治疗已经成为CLI血管重建的首选方案，而血管旁路术成为了后备选择。腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及近期疗效好，但远期通畅率较低仍是限制其应用的主要原因，因此，更多地适用于亟须救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者。CLI的腔内治疗应以重建至少1支直达足部的血管为手术目标，具体重建方法可参考“间歇性跛行的腔内治疗”。
（3）严重下肢缺血的手术治疗
对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命>2年，在自体静脉可用且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选。对于流人道和流出道均有病变的CLI患者，应优先处理流人道病变，如流人道血管重建后，肢体缺血或溃疡仍无好转，应进一步处理流出道病变。如果患者情况允许，也可考虑同时处理流人道和流出道病变；对于肢体已严重坏死、顽固的缺血性静息痛、合并感染或败血症，并且因合并症导致预期生存时间较短的CLI患者，应考虑首选截肢；对于预期生存时间不足半年的患者，恰当的镇痛及其他支持性治疗或许是最好的治疗方式。手术方式可通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。如流人道血流通畅，且有足够的侧支血管供应远端的股浅动脉，也可选择行单纯股深动脉成形术。从远期通畅率角度考虑，自体血管是首选的移植材料，人工血管次之。尽量选择患侧大隐静脉，如同侧无可用大隐静脉，可选择对侧大隐静脉或小隐静脉及上肢静脉作为移植血管。如需行膝部股腘动脉旁路可选择自体静脉加人工血管的复合旁路术。
1）主、髂动脉闭塞性病变
对于临床症状和血液动力学改变明显的主动脉、双髂动脉病变，主一双股动脉旁路是最佳的选择，对于一般情况较差不适合行主一双股动脉旁路术的双髂动脉闭塞，可考虑腋一股一股动脉旁路术，但远期通畅率不如主一双股动脉旁路。对于单侧髂动脉闭塞，可以选择主一髂动脉或髂-股动脉旁路术。对于不能耐受上述手术的单侧髂动脉闭塞可采取股一股动脉转流术。
2）腹股沟韧带以下动脉病变
导致CLI的腹股沟韧带以下股、胭动脉病变常常表现为多节段性狭窄或闭塞。移植血管的选择及远端吻合部位的选择是影响旁路手术效果的两个主要因素：如远端吻合口位于膝上，自体静脉与人工血管旁路的远期通畅率相当，均可选择使用；如远端吻合口位于膝下，应尽可能使用自体大隐静脉作为移植血管，以获得较好的远期通畅率。手术方式为原位或倒置的自体大隐静脉旁路术。当静脉长度不够时，可采用复合序贯式旁路，即人工血管吻合到膝上胭动脉后，用自体静脉与更远处的动脉吻合，必要时还可以使用由人工血管与自体静脉组合而成的复合血管移植物。旁路术的远端吻合部位应选择吻合口远处血流通畅的动脉，并且狭窄程度不超过20%，如胫后动脉、足背动脉有连续至足部的血流，也可作为旁路术的远端吻合部位。
……
展开
