从结构上来说，本文分为八章：第一章是绪论，简要介绍相关研究背景及基本情况，包括我国医疗保障制度引入市场机制相关研究综述。第二章介绍医疗保障制度引入市场机制的相关基础理论，并在郑功成理论基础上发展出医疗保障模式的情境决定论。第三章分析我国医疗保障制度改革所处的特殊环境。第四章对我国基本医疗保险运行中存在的问题进行分析，并指出解决这些问题应通过引入市场机制而不是加大对社保机构投入来解决。第五章介绍我国在医疗保障引入市场机制的探索实践中*典型的四种模式。第六章是对国际经验（主要是德国、瑞士、荷兰）的借鉴，同时基于对三国改革成功所依赖的社会环境的分析，指出我国暂时还不能实行这种改革。第七章分别从情景决定论、实际成效、交易成本、机制设计理论等四个方面对国内探索的四种典型模式进行比较，得出共保联办模式*优的结论。第八章是结论和展望。

第一节   研究背景和意义
   
    一、研究背景
    （一）医疗保障已成为全球范围内越来越重要的议题
    从世界各个国家来看，医疗保障都已经成为关注度越来越高、越来越重 要的议题。这一议题的重要性从政治、经济、社会等各个方面都有着令人瞩   目的体现。从政治角度来讲，自 2008 年金融危机以来，全球范围的经济低， 迷社会保障对于全社会的重要性和引发的关注度迅速升高，社会保障（包括 医疗保障）的可及性和福利水平往往成为西方选举中的重要议题。与此同   时，日益高企的社会保障（尤其是医疗保障）成本也越来越成为广大企业乃 至整个社会的沉重负担，使得整个经济的复苏变得更加困难，而这种状况又   让失业压力越来越大。从这个角度来讲，医疗保障又成为经济领域的一个重 要课题。医疗保障的运行效率又成为各国政府不得不面对的问题。从社会角   度来讲，所谓“看病难”“看病贵”“因病致贫”“因病返贫”等与医疗保障 紧密相关的现象又必然会带来诸多社会问题。总之，无论在东方还是西方，   在国内还是国际，医疗保障问题的重要影响已经越来越显著和突出了。
   
    （二）医疗保障问题迄今仍然是世界范围内的待解难题
   
    从 19 世纪俾斯麦在德国建立医疗保障制度以来，鉴于其对缓解社会矛 盾、维护劳资关系的重要作用，世界上绝大部分国家都先后建立了医疗保   障制度，并在医保发展过程中形成了不同的模式。然而，无论是哪一种模 式、哪一个国家（或地区）都不敢宣称自己已经建立了一套完美的医疗保障   制度。实际上，在全世界范围内，医疗保障仍然是一个待解的难题。其核心 仍然是可及性、公平性和效率性问题难以得到很好解决或者难以兼顾。在欧   洲一些福利国家，医疗保障制度在可及性和保障水平方面都取得了令人羡慕
    的成就，然而，医疗保障运行的高成本带来的过度财政负担和社会成本高企 问题，却往往成为相关国家制约经济发展、影响经济活力的重要因素，这一   问题已经表现得越来越突出。而在奉行自由主义传统的美国等国家，由于奉 行不干预和市场主义的政策取向，则在可及性（即覆盖率）问题上广受诟病
    （美国约有六分之一的人口没有任何形式的医疗保障），医保运行成本也居 高不下（2011 年美国的医疗总费用占 GDP 的比例达到 17.6%）a。我国自   1949 年以来，在经历了 40 多年的公费医疗保障模式后，从 1994 年开始陆续建立   城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等医疗 保障制度，在各个方面都取得了很大的进展和成效，但在运行效率、公平性   等方面仍有很多问题需要解决。
    （三）医保改革已成世界潮流但改革方向众说纷纭
    由于迄今为止各国的医疗保障模式都存在各种各样的问题，也使得世界 各国都在持续不断地对各自的医保制度进行改革。自 20 世纪 90 年代以来，   欧洲各国（尽管他们的医保模式各不相同、各有特点）陆续进行了新的一 轮医保改革，如英国、德国、瑞士、荷兰等。奥巴马上台以后，虽然历经曲   折，也不遗余力地推动了以医保改革为核心的医疗卫生制度改革。在亚洲， 中国台湾地区于 21 世纪初推动建立“全民健保制度”，对原有医保体系进行 了颠覆式改革   b；日本也开始对其医保制度进行局部改革 c。我国在历经 40 多 年计划经济体制所决定的公费医疗制度以后，也于 1994 年开始建立社会医   疗保险制度，并不断对这一制度进行调整和完善。总体来看，无论是在欧美 还是亚洲，国际还是国内，关于医保改革都存在较大的争论，在理论层面和   实践层面迄今为止并没有形成一个明确的共识和清晰的改革方向。各方都从 不同的角度提出了不同的观点和改革方向，众说纷纭，莫衷一是，各国亟需   辨明方向，达成共识，为各自的医保改革提供理论上的指引。
    （四）我国新一轮医改即将启动
    2016 年 8 月，我国召开“全国卫生与健康大会”。会议提出，要坚持正 确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，   中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享 a。这次会议的召开，标 志着我国启动了最新一轮的医改。实际上，这一轮医改是在上一轮医改事实   上已经失败的基础上提出的，要求以更大的力度、更新的思路、更高的要求 来出台各项改革措施，推进各项改革工作。从我国目前的情况来看，在以医   疗、医药、医保三项制度改革为核心的医疗卫生体制改革中，医保发挥着最 核心动力的作用。从上一轮医保改革的结果来看，人民群众医疗费用负担较   重、医保可持续性面临重大挑战、医保社会成本（尤其是企业成本）不堪 重负等问题仍然十分突出。同时，这次大会又提出了从“能看病”到“看 好病”“少生病”的更高要求。这些都对医保改革提出了新的要求，也亟   需提出符合我国国情的医保改革制度目标（包括宏观改革方向和具体运行 模式）。
   
    二、研究意义
    （一）有利于进一步明晰医保制度改革的根本方向
    从 1994 年我国建立城镇职工医疗保障制度以来，关于医保制度建设和 改革方向的争议就一直持续不断。各种观点之间差异巨大，方向迥异。即便   在政府相关部门之间，往往也存在尖锐的意见对立。这种局面，一方面造 成改革思路不明晰或者摇摆，另一方面，认识的不一致也带来改革措施的贯   彻落实不到位、不彻底。在这些争论当中，一个根本的问题就是医疗保障究 竟属于什么性质，要不要引入市场机制，如有必要采取什么模式引入市场机   制。这几个问题的回答，对于明确医保制度改革的根本方向，进一步推动我 国医改制度在更加符合我国国情、更加科学合理的轨道上进行改革具有至关   重要的意义。本书正是要从以上几个方面对我国医保制度进行研究。
    （二）有利于对近年来的一些探索进行阶段性总结
    我国自 1994 年开始“两江试点”建立城镇职工基本医疗保险制度以来， 一直本着“试点先行、逐步推进”的思路，在医疗保障制度的各个领域进行   一些探索。在医疗保障制度引入市场机制方面，也从 20 世纪 90 年代末开始， 在一些地方相继进行了尝试和探索，并陆续形成一些合作模式，如“湛江模   式”“江阴模式”“新乡模式”“太仓模式”等。对于这些模式的运行结果和 成效，虽有一些学者进行了调查研究，但总体上缺乏系统性、阶段性的总结   和评估，使得这些探索实践未能发挥对下一步医改的借鉴作用。本书将对这 些探索实践进行系统梳理和总结，以期对我国下一步医改思路提供镜鉴。
    （三）有利于对下一阶段改革提供可行的模式建议
    由于理论上尚未形成完全一致的意见，实践上又未能进行系统、深入的 总结评估，对医保引入市场机制的改革模式论证也还不够充分。虽然 2012   年国务院出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，但大病保 险模式仍然面临很多的质疑和争论。本书通过对现有几种探索实践模式从实   证和理论多个角度进行分析比较，最终试图找出一种最符合中国国情的医保 引入市场机制的可操作的模式。
   

第一章   绪论    ……………………………………………………………… 1 第一节      研究背景和意义   ……………………………………………   2
    一、研究背景   ………………………………………………………   2
    二、研究意义   …………………………………………………… 4   第二节    基本概念和研究范围   ……………………………………… 5 一、医疗保障制度   ………………………………………………… 5
    二、本书的研究范围   …………………………………………… 9   第三节    我国医疗保障引入市场机制研究综述   …………………     10 一、关于我国医疗保障制度总体方向的研究     …………………   10
    二、关于商业保险在我国医疗保障体系中角色定位的研究   …   14
    三、对我国医疗保障引入市场机制实践探索模式的研究   …   16 第四节      研究的主要问题和研究方法   ……………………………   18 一、研究的主要问题   ……………………………………………   18
    二、主要研究方法   ……………………………………………   19 第五节      本书创新点和不足之处   …………………………………  20 一、本书的创新点   ………………………………………………   20
    二、本书的不足之处   …………………………………………   22 第二章     医疗保障引入市场机制基础理论 ……………………………   23   第一节    社会保障研究中关于政府与市场关系的基本理论   ………     24
    一、福利主义社会保障理论   ……………………………………   24
    二、新自由主义社会保障理论   …………………………………   25
   
    三、第三条道路理论   …………………………………………   26 第二节      医疗保障研究中政府与市场各自定位的相关理论   ……  27 一、政府提供论     …………………………………………………   27
    二、市场提供论   …………………………………………………   30
    三、政府与市场结合论   ………………………………………   31 第三节      政府与市场相结合前提下主从关系的基础理论   ………  34 一、有管理的竞争理论（Managed  Competition）………………   34
    二、政府委托论   …………………………………………………   35
    三、平等竞争论   …………………………………………………   36
    四、平等合作论   ………………………………………………   36 第四节      本书对医疗保障中政府与市场关系的理论思考   ………   37 一、医疗保障制度的基本目标   …………………………………   38
    二、福利保障文化与传统   ………………………………………   39
    三、医疗市场的扭曲程度   ………………………………………   39
    四、参保主体成熟程度   …………………………………………   41
    五、私营医疗保险市场发育程度   ……………………………   44 第三章     我国医疗保障制度改革环境分析 ……………………………   47   第一节    宏观背景分析   ………………………………………………   48
    一、医疗健康需求和医疗卫生费用都呈现出快速增长的态势        48
    二、医疗保障基金筹资增长潜力越来越有限   ………………   51 第二节      参保对象分析   ……………………………………………  55 一、法治意识     ……………………………………………………   55
    二、保障意识   ……………………………………………………   56
    三、信用水平   ……………………………………………………   59
    四、保健意识   …………………………………………………   60 第三节      医疗服务市场分析   ………………………………………   62 一、医疗资源分布严重不均衡   …………………………………   62
    二、公立医疗机构定位扭曲   ……………………………………   67
    三、我国特殊的医疗、医药供给与流通体制   …………………   69
    四、受雇为主的医师执业体制和不合理的医疗务收入制度  70
    第四节    商业健康保险市场分析   …………………73 一、我国商业健康保险近年来取得的发展成就   ………………     73
    二、我国商业健康保险存在的问题   …………………………   75 第四章     我国医疗保障制度现状、存在问题及成因   ………………   79 第一节      我国基本医疗保险的制度框架   ……………………………   80
    一、筹资模式   ……………………………………………………   80
    二、保障水平与保障范围   ………………………………………   82
    三、运行管理模式   ……………………………………………   83 第二节      存在的主要问题   …………………………………………   84 一、基本医疗保险基金可持续性受到威胁   ……………………     85
    二、医保运行的行政成本居高不下但仍然严重不足   …………   86
    三、基本医疗保险服务满意度不尽如人意   …………………   88 第三节      主要成因   …………………………………………………  88 一、医保经办能力不足   …………………………………………   89
    二、医保管理和经办体系的碎片化   …………………………   91 第四节      经办能力问题基本解决思路   ……………………………   92 一、两种解决思路   ………………………………………………   92
    二、两种思路的比较分析   ………………………………………   93
    第五章   我国医疗保障制度引入市场机制的探索……………………   99 第一节      政策演进历程   ……………………………………………   100
    一、第一阶段：医疗保险制度初创期   …………………………   100
    二、第二阶段：新医改多层次医疗保障体系建设期   …………   101
    三、第三阶段：基本医保管理体制改革期   ………………… 103   第二节    几种典型模式   …………………………………………… 105 一、委托管理模式   ……………………………………………… 105
    二、全额承保模式   ………………………………………………   109
    三、大病保险模式   ………………………………………………   111
    四、共保联办模式   ………………………………………………   115
    第六章   医疗保障制度引入市场机制的国际经验…………………… 119   第一节    德国医改情况   …………………………………………… 120
    一、医改背景   ……………………………………………………   120
    二、医改措施   ……………………………………………………   121
    三、医改成效   ………………………………………………… 122   第二节    瑞士医改情况   ……………………………………………123 一、医改背景   …………………………………………………… 123
    二、医改措施   ……………………………………………………   124
    三、医改成效   ………………………………………………… 126   第三节    荷兰医改情况   …………………………………………… 126 一、医改背景   …………………………………………………… 126
    二、医改措施   ……………………………………………………   127
    三、医改成效   ………………………………………………… 129   第四节    国际经验总结和启示   …………………………………… 129 一、三国医改的共同特征   ……………………………………… 129
    二、值得借鉴的做法   ……………………………………………   131
    三、改革成功所依赖的社会条件   …………………………… 131 第七章   我国医疗保障制度引入市场机制模式选择   ……………… 135 第一节    基于情境决定论的比较   …………………………………… 136
    一、活力需求类因素分析   ………………………………………   136
    二、管制需求类因素分析   ………………………………………138   三、五种模式下政府 - 市场关系分析  …………………………     140 第二节    基于实际运行效果的比较   ………………………………142 一、共同点分析   ………………………………………………… 142
    二、不同点分析   ……………………………………………… 144   第三节    基于交易成本理论的比较   ……………………………… 149 一、交易成本理论概述   ………………………………………… 149
    二、几种模式的交易成本比较分析   ………………………… 151   第四节    基于机制设计理论的比较   ……………………………… 156 一、机制设计理论概述   ………………………………………… 156
    二、机制设计理论下几种模式的比较分析   ………………… 157   第八章   结论与展望 …………………………………………………… 163   第一节    主要结论   …………………………………………………… 164
    一、第一层次的结论   ……………………………………………   164
    二、第二层次的结论   ………………………………………… 165   第二节    未来展望   ………………………………………………… 166   一、目前实践的瑕疵和完善方向   ……………………………… 166
    二、推广前景及需要进一步创造的条件   ………………………   171
    中外参考文献  ………………………………………………………………   174
   
    后记   …………………………………………………………………………   182