《清华长庚临床病例精粹：放射影像学分册》为放射影像疑难病例和典型病例集，病例全部来源于北京清华长庚医院，共包括4章43个病例，涵盖全身各个系统的疾病。
　　《清华长庚临床病例精粹：放射影像学分册》在为读者提供丰富病例素材的同时，更注重培养临床医师的放射影像阅片思路和临床实战能力。因此，所有病例均按照简要临床病史、典型影像图片、影像表现描述、影像诊断思路及鉴别诊断、治疗结果（包括最终诊断）、简要讨论和总结等顺序编排，同时病例标题也不呈现该病例的最终诊断，这样更贴近临床实际诊断模式和诊断过程，从而模拟实战化训练。
　　《清华长庚临床病例精粹：放射影像学分册》不但适合放射科各级医师阅读，同时也适合临床各科室对影像诊断感兴趣的医师，希望我们编写团队的努力能让各位读者满意。

一、病历摘要

患者，女， 45岁，间断腹胀 2个月并黑便 1个月，偶有腹痛，近半年体重减轻约 3kg。无肝脾肿大，无发热，无明显浅表淋巴结增大。

二、影像征象描述 

CT增强显示胃壁弥漫性显著环形增厚，以胃体部为主，最厚处约 29mm，呈不均匀明显强化，其内可见无强化坏死区及穿行血管影。胃腔不规则变小，部分区域胃黏膜不连续。小弯侧胃浆膜面毛糙而不清，大弯侧胃浆膜面基本光整。胃周、腹膜后可见多发淋巴结，丛集，最大者约 19mm×18mm，轻中度均匀强化。

腹膜不规则结节状、弥漫性片状增厚，以子宫直肠陷窝处最为明显。大网膜和肠系膜密度增高，其内可见多发不规则结节状肿物。肝周、结肠旁沟内、子宫直肠陷窝内少量积液。左侧输尿管盆腔段狭窄，左侧输尿管中上段和肾盂轻度积水扩张（见图 3-1-1～图 3-1-6）。

图 3-1-1　CT增强上腹部动脉期横断面图 3-1-2　CT增强上腹部静脉期横断面图 3-1-3　CT增强下腹部静脉期横断面图 3-1-4　CT增强盆腔静脉期横断面

图 3-1-5　CT增强全腹部静脉期冠状面图 3-1-6　CT增强全腹部静脉期冠状面

双侧卵巢区各见椭圆形实性肿物，右侧约 56mm×36mm，左侧约 78mm×47mm，强化不均匀，边缘模糊不清，邻近子宫及肠管呈受压改变。

三、诊断思路及鉴别诊断

患者为中年女性，慢性隐匿性起病。 CT增强显示胃体为主的显著性壁增厚，合并腹膜侵犯或种植改变、双侧附件的实性占位胃周以及腹膜后多个肿大淋巴结。诊断方向：①胃癌并腹腔多发转移；②胃淋巴瘤并其余多器官累及。

胃癌常发生于胃窦，胃壁僵硬，胃腔缩窄，黏膜中断出现早，肿瘤本身及其转移病变对周围结构多构成侵犯。淋巴瘤多以胃壁弥漫明显增厚为主，胃腔变小但基本通畅，黏膜、浆膜破坏轻，且无明显外侵征象。

初步诊断：胃淋巴瘤并腹腔、双侧卵巢累及。

四、治疗结果

（一）手术所见

胃镜示胃底、贲门垂直部后壁黏膜隆起，触之韧、移动不明显。胃内见隆起型肿物侵犯胃体前后壁小弯侧、胃角及胃窦，贲门前壁受侵。胃窦狭窄，伴多发溃疡形成。

（二）病理所见

胃黏膜组织中见多量异型淋巴细胞浸润，弥漫呈小片状，内见散在的吞噬细胞。考虑为胃非霍奇金淋巴瘤，高级别 B细胞淋巴瘤，非生发中心来源（见图 3-1-7）。

AB 

图 3-1-7　HE染色图（A、B）

（三）最终诊断

淋巴瘤多器官累及。

五、讨论和总结

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，其中约 80%以上为非霍奇金淋巴瘤（ non-hodgkin lymphoma，NHL）。NHL的病因尚不明确，常见诱因包括免疫功能异常、病毒感染、环境暴露等。 NHL的常见症状为淋巴结无痛性肿大，其他症状还包括不明原因的消瘦、乏力、发热、皮肤瘙痒等。 NHL目前临床治疗以化疗为主，且多采用 CHOP方案，总体 5年相对生存率约为 69%。 

NHL具有结外侵犯的特点，胃肠道是常见的受累器官，发生率为 30%～45%。胃淋 巴瘤的特征性 CT表现包括：①病变累及胃体、胃窦多见；②胃壁增厚较明显，厚度可超过 10mm；③病变胃壁仍有一定的扩张性和柔软度，较少出现梗阻征象；④病变密度相对较均匀，与肌肉强化程度相似；⑤胃黏膜及浆膜受累出现较晚，且程度亦较轻；⑥胃周淋巴结肿大。肠道淋巴瘤的特征性 CT表现包括：①病变累及小肠多见；②肠壁不均匀增厚，肠腔张力下降、呈“动脉瘤”样扩张，肠梗阻少见；③肿瘤可沿系膜浸润，肿块包绕肠系膜血管及周围脂肪显示为“汉堡包征”或“三明治征”；④肠系膜及腹膜后多发淋巴结肿大。 

NHL累及腹腔其他脏器时，多具有与之共性的影像学表现。腹膜和（或）网膜及肠系膜浸润的发生率较低，仅约 4.7%，CT上主要表现为腹膜弥漫线样增厚伴强化，少数表现为结节或肿块；此外还可见到少至中等量腹腔积液，腹膜后，尤其是主动脉周围淋巴结肿大。

六、亮点精粹

第1章 神经系统疾病
病例1 鞍区占位（一）
病例2 前颅窝占位
病例3 鞍区占位（二）
病例4 髓内占位
病例5 椎管内外和脑内多发占位
病例6 儿童小脑占位
病例7 成人幕下四脑室肿瘤
病例8 成人额叶占位
病例9 中老年颅内占位
病例10 鼻腔鼻窦病变
病例11 颅内多发结节状强化病灶
病例12 斜坡占位
病例13 中老年颅内脑外占位
病例14 颈胸髓内占位
病例15 颈椎管内占位
病例16 腰椎管内占位（一）
病例17 腰椎管内占位（二）

第2章 呼吸、循环系统疾病
病例1 心脏病变（一）
病例2 心脏病变（二）
病例3 纵隔占位（一）
病例4 纵隔占位（二）
病例5 咯血多次
病例6 纵隔占位（三）

第3章 消化、泌尿生殖系统疾病
病例1 胃部占位
病例2 腹部肿物
病例3 胆管病变
病例4 肝脏占位（一）
病例5 肝脏占位（二）
病例6 肝脏占位（三）
病例7 肝脏占位（四）
病例8 卵巢占位
病例9 盆腔病变
病例10 胰腺占位
病例11 肝脏占位（五）
病例12 腹部包块
病例13 肝脏占位（六）

第4章 骨关节系统疾病
病例1 关节肿痛
病例2 右上肢活动受限
病例3 胸椎、肋骨占位
病例4 背部疼痛
病例5 骶尾部占位
病例6 骶椎占位
病例7 腰骶部占位