《心血管疾病临床诊断思维》：
（三）乳内动脉冠状动脉旁路移植术
1.概述20世纪70年代，GSV冠脉搭桥早已得到广泛应用，与此同时，IMA搭桥由于其操作复杂困难，始终未能成为常规手段。但静脉桥较低的长期通畅率迫使人们寻找更好的旁路材料。因IMA自身具有独特的解剖和生理特点，它显示了良好的远期通畅率，其10年的通畅率在90%，而静脉桥只有25%～50%。这样情况就发生了戏剧性的改变，桥材料再一次地从静脉转为动脉。仅到1983年，IMA搭桥就已成为了常规标准手术。研究还证实了更为复杂的IMA移植方式，包括双侧IMA的使用、序贯IMA和游离IMA的运用，它们的早期通畅率均在95%以上。尤其对于二次手术、GSV条件不好、冠脉过细或女性患者，使用包括IMA在内的动脉移植血管，可以明显提高通畅率和总的临床成功率。升主动脉有严重钙化的患者或患I型夹层动脉瘤的合并有冠心病的患者，静脉移植血管的近端吻合常常是不可能的，使用IMA可以使问题迎刃而解。最后，患川畸病并需行CABG术的儿童，首选IMA，甚至IMA桥可随患儿的长大而成比例的增大。
2.适应证和禁忌证：左乳内动脉（LIMA）主要使用于LAD、Diag、LCX系统，可单独使用或与右乳内动脉（RIMA）联合使用。RIMA主要用于RCA、LAD和LCX系统。IMA禁忌证主要包括IMA起始部狭窄、锁骨下动脉狭窄、IMA本身存在病变、主动脉弓降部动脉瘤以及胸部有外伤手术史造成IMA损伤者。
术中发现血流量不足的IMA时，需要谨慎处理。因为使用了流量不够的IMA，旁路一支重要的严重受损的冠脉可能引起围术期心肌梗死和循环衰竭。最好的处理办法是再次停跳，在靶血管远端再架一条静脉桥。IMA桥血流量不足的原因较多，主要包括动脉痉挛、手术损伤动脉内膜或使内膜发生夹层、动脉起源异常或本身存在粥样硬化、锁骨下动脉狭窄，甚至是IABP气囊堵住锁骨下动脉开口。所以，IMA的操作一定要轻柔。对于锁骨下动脉发生病变，则多数情况下仍可使用游离的IMA。由上可见，常规的流量检查应该是IMA手术不可缺少的重要组成部分。
3.解剖：IMA又称胸廓内动脉（ITA），起源于锁骨下动脉第一段的凹侧缘，沿斜角肌内侧缘向内下走行，在锁骨的后方，胸膜顶的前方进入胸腔，在锁骨下静脉后方向前内走行，并沿胸骨外缘1～1.5cm处垂直下行，直至第6肋以下，由较厚的肌肉覆盖，最终分为肌膈动脉和腹壁上动脉两支。心包膈动脉是IMA的第一个分支，IMA在每个肋间上下缘均发出穿支并与肋间动脉分支形成动脉环。每个分支均需离断，以防止窃血的发生。
4.乳内动脉的游离方法：抬高手术台，在Favaloro牵开器的辅助下，IMA通常可得到较好的显露。用低能的电凝从下向上分离直到胸顶，避免对胸壁和肋间神经做过多的烧灼，以免术后持续胸壁和感觉异常的发生。所有分支都应切断以防止竞争性血流，尤其是异常粗大的第1肋分支，暴露困难的分支可以用钛夹钳夹。分离时，注意对膈神经和喉返神经的保护。血管离断后，用无损伤哈巴狗钳钳夹，用0.2%～0.3%罂粟碱溶液喷洒避免痉挛。
心肺转流全身降温开始后，确定冠状动脉的远端吻合口，切除胸腺脂肪垫组织，并剪去部分心包边缘，让IMA在肺的内侧临近膈神经的侧方走行直至靶血管。目的在于缩短IMA的行走距离，防止因肺膨胀对I.MA桥的牵张，并减少在再次手术时损伤IMA的机会。有些作者喜欢用罂粟碱溶液来扩张IMA以达到改善早期流量的目的，但应避免用金属扩张器以免造成内膜损伤。要是计划作游离的IMA搭桥，则在切断血管蒂之前也应在原位测定其血流量。
5.手术方法：吻合总体同静脉桥的远端吻合。测量好长度后，纵行剪开IMA约3～5cm，呈喇叭状。再在冠状动脉上作一个3～5mm长的切口，缝合采用7-0或8-0的聚丙烯线。进针的原则是IMA从外向内，冠脉从内向外。第1针可从IMA开始，从内向外进出针并用带橡胶套的蚊式钳固定，再用另1根针缝合。分别从起点的两侧，从足跟向足尖连续均匀缝合，一般共8～12针，收紧缝线后排气打结。IMA蒂用剩余的滑线固定于心表面。通常IMA是最后移植的，松开IMA上的钳子，在血液流入冠状动脉时排气打结。心肌会很快变暖，呈粉红色，并在30秒内开始收缩。如果这些现象不出现，就应考虑是否有吻合的错误或其他的问题，必要的重新作吻合。
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