赵水平，男，生于1954年，毕业于湖南医学院，首届湘雅名医，中南大学湘雅二医院原心血管内科主任，教授，博士研究生导师，中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长，主编《临床血脂学》《临床心脏内科新理论和新技术》《胆固醇往事新传》等，本书为其主编的第35本著作。

本书共分5篇。第一篇血脂基础，涵盖了血脂类型、代谢、作用机制，收集了多种脂蛋白相关知识等；第二篇血脂临床，介绍了中国目前的血脂异常基线和流行情况等，讲解了各类人群血脂异常预防、控制、治疗和预后工作等，整理和分析了多个中国人群血脂临床研究成果等；第三篇血脂管理，讲解了糖尿病、代谢综合征、慢性肾病、高血压、卒中、老年人等人群的血脂管理；第四篇降血脂药，介绍了各类降血脂药应用和相关知识，讨论了药物相关剂量和不良反应等；第五篇血脂指南，解读了中国、美国以及欧洲多个血脂相关指南和专家共识。

第二篇血脂临床

14血脂异常病因和分型

血脂异常通常是指血浆中总胆固醇或/和甘油三酯(TG)水平升高以及高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)降低。血脂异常是一类常见的疾病,近年国内流行病学资料调查结果表明，我国成人高脂血症患病率高404%。除少数血脂异常是由于全身性疾病所致外(继发性高脂血症),绝大多数是由于遗传基因缺陷与环境因素相互作用所致(原发性高脂血症)。

临界高胆固醇血症的病因

血胆固醇52~62 mmol/L(200-240 mg/dL)一般认为属临界高胆固醇血症人类血胆固醇基础水平高。与各种属的动物相比,人类的基础低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平相对较高（表141）。

表141人类和动物基础LDLC值

种类LDLCmmol/Lmg/dL人类23390大鼠05220小白鼠06224豚鼠07328兔06525狗03413羊06224猪13552猴10842猩猩11946这种较高基础LDLC是人类临界高胆固醇血症的主要原因。为什么人类的基础胆固醇会相对较高,可能是由于人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓,肝内胆固醇含量升高,继而使肝细胞表面的LDL受体表达受到抑制，造成体内的LDL分解代谢减慢。

（1）饮食胆固醇高：胆固醇摄入量从每日200 mg增加为400 mg,可升高血胆固醇013 mmol/L(5 mg/dL)。其机理可能与肝脏胆固醇含量增加,LDL受体合成减少有关。

临床试验观察到在健康男性青年人,每天饮食中胆固醇摄入量增加100 mg,可使血浆胆固醇水平增加0038 mmol/L(147 mg/dL);而在健康女性青年人中,每天饮食胆固醇摄入增加100 mg,则可使血浆胆固醇水平上升0073 mmol/L(281 mg/dL)。

(2)饮食饱和脂肪酸高:临界胆固醇升高的另一个主要原因是较高的饱和脂肪酸饮食摄入。一般认为饱和脂肪酸摄入量占总热卡的14%(即多7%),可致血胆固醇增高大约052 mmol/L(20 mg/dL),其中多数为LDLC。有资料表明,饱和脂肪酸抑制LDL受体活性。虽然,其确切的机理尚不清楚,但可能与下列5个方面有关:①抑制胆固醇酯在肝内合成;②促进无活性的非酯化胆固醇转入活性池;③促进调节性氧化类固醇形成;④降低细胞表面LDL受体活性;⑤降低LDL与LDL受体的亲和性。

(3)体重增加:有研究提示血浆胆固醇升高可因体重增加所致。一般认为体重增加大约可使人体血胆固醇升高065 mmol/L(25 mg/dL)。至少有两种代谢机制可解释这种胆固醇升高:①肥胖促进肝脏输出含载脂蛋白B的脂蛋白,继而使LDL生成增加;②肥胖使全身的胆固醇合成增加,引起肝内胆固醇池扩大,因而抑制LDL受体的合成。

有研究依照体重指数(BMI)将受试者分为6组:A组BMI≤210;B组BMI211~230;C组BMI231~250;D组BMI251~270;E组BMI271~300;F组BMI>300。结果发现,E组的平均血浆胆固醇水平较B组高046 mmol/L(18 mg/dL)。这种体重增高伴随血浆胆固醇水平升高不仅见于男性,也见于女性(包括青年和更年期的女性)。

（4）年龄效应：血浆胆固醇水平随年龄的增加而升高,观察到随着年龄增加,体内LDL清除率逐渐减退,LDL受体的表达减少,体内胆固醇转化为胆酸并排出体的能力减退,胆酸合成限速酶(胆固醇7α羟化酶)活性降低,也有证据表明,增龄时Apo B100合成增加,可能与生长激素随年龄增加而进行性降低有关.已知生长激素对维持血浆胆固醇的平衡具有重要作用,可调节肝脏LDL受体的表达。

有人发现老年人的LDL受体活性减退,LDL分解代谢率降低,也是年龄效应的原因。老年人LDL受体活性减退的机理尚不清楚,可能是由于随着年龄的增加,胆汁酸合成减少,使肝内胆固醇含量增加,进一步抑制LDL受体的活性。现有资料表明,除体重因素外,年龄本身可使血浆胆固醇增加078 mmol/L(30 mg/dL)左右。

（5）绝经后妇女：在45~50岁前,女性的血胆固醇低于男性,随后则会高于男性。这种绝经后胆醇水平升高很可能是由于体内雌激素减少所致。已知在人类和动物,雌激素能增加LDL受体的活性。美国妇女绝经后总胆固醇可增高大约052 mmol/L(20 mg/dL)。

（6）其他因素：除上述引起临界高胆固醇血症的因素之外,尚有一些其他的因素也可造成在某些相同的环境下,部分个体的血浆胆固醇水平偏高。这些因素包括个体的胆固醇吸收率、合成率、肝脏胆汁分泌率以及体内LDL分解代谢率差异等。这可能与个体间某些遗传基因变异有关。已知载脂蛋白(Apo)E的基因型和Apo A4多态性等均可影响个体间对食物胆固醇吸收率不同。

轻度高胆固醇血症的病因

轻度高胆固醇血症是指血浆胆固醇浓度为621~749 mmol/L(240~289 mg/dL)或LDLC415~541 mmol/L(160~209 mg/dL)。大多数轻度高胆固醇血症的病人,可能是由于上述临界高胆固醇血症的原因所致,同时合并有遗传基因的异常。但是,在大多数情况下,尚末能在分子水平上完全认识这些异常的遗传基因。基于脂蛋白动力学研究结果,已知有几种异常能引起轻度高胆固醇血症。

(1)LDL颗粒清除率低下:LDL体内更新代谢研究揭示,某些原发性轻度高胆固醇血症的病人,与临界性高胆固醇血症相比较,有LDL颗粒清除异常性低下。其可能的原因有两种:①LDL受体活性受抑制,即较临界性高胆固醇血症患者更低下;②另一部分病人,则可能有LDL颗粒与其受体结合能力差。

有人对中年男性轻度高胆固醇血症患者进行了LDL体内更新代谢研究,发现轻度高胆固醇血症与临界高胆固醇血症不同主要在于LDL分解代谢率低下。

为了区别这两种机制,可将标记的病人自体LDL和标记的正常人LDL一起注射入病人的体内。两种LDL用两种不同的同位素碘(125I和131I)标记。如果两种标记的LDL在病人体内消失都缓慢,则认为病人的LDL基本正常。相反,如果标记的病人LDL在体内消失缓慢,而标记的正常LDL在体内消失正常,则可认为病人的LDL有缺陷,与受体结合障碍。

临床上很类似于FH,但其LDL受体无缺陷,体内脂蛋白代谢研究表明,这两例病人的LDL分解代谢异常减慢,可能与肝脏内LDL受体功能异常有关。

(2)LDL输出增加:轻度高胆固醇血症的另一个原因是LDL产生过多,即VLDL转变成LDL增加。有三种可能的机制与其有关:①LDL受体活性下降。当LDL受体活性下降时,VLDL颗粒经LDL受体分解代谢减少,因而过多的VLDL转化为LDL。②肝脏产生过多含Apo B脂蛋白。在这种情况下,LDL的分解代谢率并无显著下降,属基本正常或轻度下降。③VLDL颗粒自身的缺陷。这可使VLDL颗粒(或其残核)经肝脏直接清除减少。在这种情况下,LDL受体清除LDL是增高的。这是由于LDL受体因VLDL负荷减少所致,LDL分解代谢率相对较高。虽然如此,由于VLDL颗粒的缺陷,仍能引起LDL浓度增加。因为在正常情况下,VLDL颗粒与LDL颗粒相比较,VLDL与受体的亲和力大于LDL。所以,经受体途径分解代谢LDL颗粒的速度相对较VLDL缓慢。

如前所述,肥胖所致的临界高胆固醇血症,可能是由于VLDLApo B产生过多,伴随LDL生成增加,但LDL的分解代谢率则正常或仅稍低下。在这个基础上,VLDLApo B产生的进一步增加则可能是遗传性因素对肥胖反应所致。是否真正存在一种独立于肥胖的原发性VLDLApo B异常分泌过多尚待澄清。但是,已有人认为这种情况可能是家族性混合型高脂血症的基础病因。如果是这种机制存在,肥胖则可强化其效应。因为已知大多数有临床表现的家族性混合型高脂血症者的体重多数超过理想值。

LDL输出和分解增加所致的轻度高胆固醇血症,似乎不会伴有VLDLApo B分泌增加,因为VLDLApo B分泌增加可加重LDL受体的负荷。相反LDL的分解代谢率增加,则提示LDL受体活性增加,这很可能是继发于受体摄取VLDL降低。然而肝脏摄取VLDL降低的机理尚不清楚。一个可能的原因是,即使Apo E正常,VLDL与Apo B/E受体(即LDL受体)的亲和力下降。另一个可能的原因是,肝脂酶活性增加,使VLDL在直接被Apo B/E受体摄取前就迅速地转化为LDL。

(3)LDL颗粒富含胆固醇酯:LDLC水平从临界状态上升为轻度升高的最后一个原因是LDL颗粒富含胆固醇酯。这种情况则会伴有LDL胆固醇与Apo B比例增加。多数轻度高胆固醇血症者,其LDLC/Apo B比例(162)均高于临界高胆固醇血症者(142)。引起LDL颗粒富含胆醇酯的机理尚不清楚,很可能与下列影响LDL胆固醇酯含量诸因素有关:①卵磷脂胆固醇酰基转移酶;②胆固醇酯转移蛋白的活性;③LDL在血循环中生存时间;④新分泌的脂蛋白胆固醇的含量。在大多数情况下,LDL颗粒虽富含胆固醇酯,但LDLApo B水平则正常。所以,LDL颗粒富含胆固醇酯可能是因胆固醇代谢的某一阶段有障碍所致。以往对于LDL颗粒富含胆固醇酯所致的轻度高胆固醇血症尚未引起重视。然而这种情况在美国轻度高胆固醇血症者中又是较常见的原因。

重度高胆固醇血症的原因

重度高胆固醇血症是指血浆胆固醇浓度超过751 mmol/L(290 mg/dL)或LDLC大于544 mmol/L(210 mg/dL)。重度高胆固醇血症的最好例子是杂合子型家族性高胆固醇血症(FH)。在一般人群中,杂合子型FH的发病率为1/500,而重度高胆固醇血症在成人中则为5/100。显然,许多重度高胆固醇血症是由于其他基因异常所致。

在绝大多数情况下,重度高胆固醇血症是下列多种因素共同所致:LDL分解代谢减低,LDL产生增加,LDLApo B代谢缺陷,LDL颗粒富含胆固醇酯。另外还有上述引起临界高胆固醇血症的原因。由此可见,大多数重度高胆固醇血症常是多基因缺陷与环境因素的相互作用所致。

高甘油三酯血症的病因

血浆中乳糜微粒(chylomicron,CM)的甘油三酯含量达90~95%,极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein,VLDL)中甘油三酯含量也达60~65%,因而这两类脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白。也就是说,血浆甘油三酯浓度升高实际上是反映了CM或/和VLDL浓度升高。引起血浆中CM和/或VLDL升高的原因均可导致高甘油三酯血症。

目录

第一篇血脂基础001

1血脂来源和生理功能003

2脂蛋白代谢007

3脂蛋白（a）016

4载脂蛋白结构和功能022

5脂蛋白受体029

6脂蛋白代谢酶037

7脂蛋白代谢相关蛋白043

8甘油三酯与冠心病的关系046

9胆固醇致动脉粥样硬化性心血管病的科学证据055

10胆固醇引发动脉粥样硬化机制062

11胆固醇过低潜在危害066

12血脂临床检测及其注意事项074

13餐后血脂异常检测临床意义085

第二篇血脂临床093

14血脂异常病因和分型095

15家族性高胆固醇血症103

16家族性混合型高脂血症112

17家族性异常β脂蛋白血症116

18家族性高甘油三酯血症121

19家族性胆固醇酯转运蛋白缺陷症124

20家族性卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺陷症128

21家族性高密度脂蛋白血症131

22家族性低β脂蛋白血症133

23多基因性高胆固醇血症139

24血脂异常治疗原则141

25血脂异常生活方式改变治疗145

第三篇血脂管理157

26糖尿病血脂管理159

27代谢综合征血脂管理167

28慢性肾病血脂管理175

29急性冠脉综合征血脂管理179

30高血压血脂管理188

31缺血性卒中血脂管理195

32老年人血脂管理201

33女性血脂管理205

34青少年血脂异常管理208

35致动脉粥样硬化性血脂异常管理212

第四篇降血脂药219

36他汀类降血脂药221

37他汀类降血脂药安全性评价234

38胆固醇吸收抑制剂242

39贝特类降血脂药246

40烟酸类降血脂药251

41高纯度鱼油制剂258

42降血脂中药脂必泰264

43其他降血脂药269

44降血脂药联合应用278

第五篇血脂指南283

45美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南285

46美国治疗成人血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管病风险指南294

47国际血脂异常管理的全球建议306

48美国以病人为中心的血脂异常管理311

49欧洲血脂异常管理指南329

50中国成人血脂异常防治指南360

51低密度脂蛋白引起动脉粥样硬化性心血管疾病欧洲共识371