上篇 理论研究
第一章 概述
第一节 大承气汤的来源
大承气汤来源于汉·张仲景所著《伤寒论》，功效峻下热结，主治阳明腑实证，热结旁流，里热实证之热厥、痉病或发狂。六腑以通为用，胃气以降为顺，本方峻下热结，承顺胃气下行，可使塞者通，闭者畅，故取名“大承气汤”。正如《温病条辨》所言：“承气者，承胃气也……日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”《伤寒明理论》曰：“承，顺也，糟粕秘结，壅而为实，是以正气不得舒顺，以汤荡涤，使实者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之也。”陈修园云：“方名承气，殆即‘亢则害，承乃制’之义乎!亢极反兼胜己之化，承者以下承上也。夫天地一理，万物一气，故寒极生热，热极生寒，物穷则变，未有亢极而
不变者。伤寒邪热入胃，津液耗，真阴虚，阳胜阴病。所谓阳胜阴虚，汗之则死，下之则愈。急以苦寒胜热之剂，救将绝之阴，泻亢盛之阳，承气所以有挽回造化之功也。然不言承亢，而言承气，何哉?夫寒热流转，不过一气之变迁而已。用药制方，被气机之不可变者，力难矫之。亦第就气机之必变者，而承之耳。设其气有阳无阴，一亢而不可复，则为脉涩，直视，喘满者死。何则?以其气机已绝，更无可承之气也。由是言之，圣人虽尽人工之妙，止合乎天运之常耳，不云承气而云何?”
第二节 大承气汤的组成及用法
大承气汤是一首泻下的方剂，其药物组成为大黄四两（酒洗）（129）、厚朴半斤（去皮炙）（249）、枳实五枚（炙）（129）、芒硝三合（99）。
【用法】水煎服，大黄后下，芒硝溶服。
第三节 大承气汤的功效与主治
（一）方中药物的功效与主治
1．大黄始载于《神农本草经》，本品为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄、药用大黄的根茎。性味苦、寒。归胃、大肠、肝经。
（1）功能泻下攻积，清热泻火，止血解毒，活血祛瘀，除湿退黄。
（2）主治用于积滞便秘证。治阳明腑实证，或杂病热结便秘者，常配伍厚朴、枳实、芒硝（如大承气汤）。治疗大便秘结，配伍牵牛头末（如大黄牵牛丸）。配伍麻仁、杏仁、蜂蜜等（如麻子仁丸）以润肠通便，泻下力缓和。阳明腑实证见气血不足者，配伍人参、当归（如黄龙汤），以补气养血。热结津伤，燥屎不行者，配伍麦冬、生地、玄参等（如增液承气汤），以养阴生津、增液通便。脾阳不足，冷积便秘，配伍附子、干姜（如温脾汤）以温阳。
用于血证。吐血衄血，常配伍黄连、黄芩（如泻心汤）。因干血内结产妇腹痛，多配伍桃仁、庶虫、炼蜜为丸（如下瘀血汤）。下焦蓄血所致之发狂及妇女经闭、少腹硬满拒按，常配水蛭、虻虫、桃仁（如抵当汤）。下焦蓄血及血瘀经闭、痛经等，配伍桃核、桂枝、芒硝、甘草（如桃核承气汤）。跌打损伤，胸胁瘀肿疼痛之证，配当归、红花、穿山甲等（如复元活血汤）。
用于肠痈。多配伍牡丹皮、桃仁、芒硝等（如大黄牡丹汤）。
用于奶痈。配伍粉草共研末（如金黄散）。
用于湿热痢疾。治疗泻痢湿热证，亦常配黄连、黄芩、白芍等（如芍药汤）。
用于黄疸。湿热黄疸者，常配伍茵陈、栀子（如茵陈蒿汤）。
用于淋证。治湿热淋证，常配木通、车前子、栀子等（如八正散）。
（3）历代医家论述
综论大黄主要功用及机制：①李时珍：“主治下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮。”（《本草纲目》）②缪希雍：“《经》日，实则泻之。大黄气味大苦大寒，性禀直遂，长于下通，故为泻伤寒温病、热病、湿热，热结中下二焦，二便不通，及湿热胶痰滞于中下二焦之要药，祛邪止暴，有拨乱反正之殊功。”（《本草经疏》）③王好古：“大黄，阴中之阴药，泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异，所以有将军之名。人手、足阳明，以酒引之，上至高巅，以舟揖载之。胸中可浮。以苦泄之性峻至于下，以酒将之，可行至高之分，若物在巅，人迹不至，必射以取之也。故太阳阳明、正阳阳明承气汤中，俱用酒浸，惟少阳阳明为下经，故小承气汤中不用酒浸也。杂方有生用者，有面裹蒸热者，其制不等。”（《汤液本草》）④《本草切要》：“凡蕴热之症，藏府坚涩，直肠火燥而大便秘；痈肿初发，毒热炽盛而大便结；肥甘过度，胃火盛而大便结；纵饮太盛，脾火盛而大便结，必用苦寒，以大黄可也。至若跌扑损伤，血有所瘀，闭而不行，用桃仁、红花之剂，必加酒炒大黄。又有阳明胃火，痰涎壅盛，喉闭乳蛾，腮颊肿痛连及口齿，用清痰降火之剂，必加姜制大黄。若光明科以之治目，在时眼初发时，以之泻火可也；疮肿科以之散热拔毒，在红肿时解毒可也。如产后失血过多，血虚闭而便不行，当用养血润肠之剂，必禁大黄为要。又若老人气虚血闭，当用麻仁丸，肥人痰闭，当用半硫丸，大黄亦所必戒。治者不可畏而不用，亦不可忽而轻用。若元虚不足者不可用，恐正气耗而亡阳也。风寒表证末解不可用，恐里气一虚，表邪内陷也。里证当下，脉劳无力不可用，恐热邪去而正气脱也。故阳症当下，误下早而表邪内陷成结胸；里证当下，误下早而余邪留结成痞气，是用大黄之误也。《要诀》日，气血者，有形无形之分也，如热在气分，无形之邪也，热在血分，有形之邪也，有形之邪当用大黄荡涤之，若无形之邪而用大黄，是谓诛伐无过，（俣）之甚矣。然张仲景立大陷胸汤丸，皆用大黄，实泻胸胃血分之邪，若结胸在气分，则用小陷胸汤，痞满在气分，则用半夏泻心汤，如是则气分、血分之别，若冰炭之不同矣，可忽乎哉?”⑤刘若金：“大黄，《本经》首日下瘀血、血闭，固谓劂功专于血分矣。阳邪伏于阴中，留而不去，是即血分之结热，唯兹可以逐之。《本草》所谓肠间结热，心腹胀满，亦指热之结于血中者而言。如仲景治痞满及结胸证，胥用大黄，乃时珍能晰其微，谓用之以泻脾邪，初不干于气分也，是非其一端可以类推省乎。”（《本草述》）⑥《药征》：“大黄主通利结毒也，故能治胸、腹满、腹痛及便闭，小便不利，旁治发黄瘀血肿脓。考征：大陷胸汤证日，从心下至少腹鞭满而痛（以上一方，大黄六两）；小承气汤证日，腹微满，大便不通；厚朴三物汤证日，痛而闭者；大黄甘遂汤证日，少腹满如敦状，小便微难；大承气汤证日，腹满痛者；大黄消石汤证曰，黄疸腹满，小便不利；桃核承气汤证日，少腹急结；大黄牡丹汤证日，少腹肿痞；大黄甘草汤证不具也；调胃承气汤证日，腹胀满，又日大便不通（以上九方，大黄皆四两）。大黄附子汤证日，胁下偏痛；抵当汤证日，少腹鞭满；大黄黄连泻心汤证日，心下痞，按之濡；桂枝加大黄汤证日，大实痛（以上四方，大黄或三两、或二两、一两，而亦四两之例）。历观此诸方，张仲景氏用大黄者，特以利毒而已，故各陪其主药，而不单用焉。合厚朴、枳实则治胸腹满；合黄连则治心下痞；合甘遂、阿胶则治水与血；合水蛭、虻虫、桃仁则治瘀血；合黄檗、栀子则治发黄；合甘草则治急迫；合芒硝则治坚块也，学者审诸。仲景方中用大黄者，不止于兹，而以其用之之征，显然著明于兹，故不复游赘也。”⑦张锡纯：“大黄，味苦、气香、性凉，能人血分，破一切瘀血，为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切瘕瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力，又兼利小便。性虽趋下，而又善清在上之热，故目疼齿疼，用之皆为要药。又善解疮疡热毒。以治疗毒，尤为特效之药（疔毒甚剧，他药不效者，当重用大黄以通其大便自愈）。其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄，仲治吐血衄血有泻心汤，大黄与黄连、黄芩并用。《本经》谓其能‘推陈致新’，因有黄良之名。仲景治血痹虚劳，有大黄廑虫丸，有百劳丸，方中皆用大黄，是真能深悟‘推陈致新’之旨者也。凡气味俱厚之药，皆忌久煎，而大黄尤甚，且其质经水泡即软，煎一两沸，药力皆出，与他药同煎宜后入，若单用之，开水浸服即可，若轧作散服之，一钱之力可抵煎汤者四钱。大黄之力虽猛，热有病则病当之，恒有多用不妨者。是以治癫狂其脉实者，可用至二两，治疗毒之毒热甚盛者，亦可以用至两许，盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。”（《医学衷中参西录》）⑧张德裕：“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。生用者其力全，迅如走丸，一过不留，除邪而不伤正气；制过者其力已缓，颇难速效。东垣谓治在上者，非酒不至，必用酒浸，引上至高之分，驱热而下，未免矫揉造作，用违其长。但久制者，可从小便以导湿热，惟清宁丸能有此功，而寻常之酒制军、非其伦比。近人亦有谓生者走后阴，熟者走前阴，殊不确也。《金匮》泻心汤治吐血衄血，明是阳亢上逆，迫血妄行，故以大黄、芩、连直折其炎上之势，而乃云心气不足，必是传写有误，致令古今诸家，为此节作说解者，皆嗫嚅而不可解，不若《医宗金鉴》径改为心气有余，何等直捷爽快。承气法得枳实则其行尤速，得芒硝则软坚，可化燥矢为溏粪。但其味大苦，最伤胃气，胃弱者得之，无不减食，且不知味，苟非湿热蕴结，不必轻率采用。”（《本草正义》）
论大黄临床配伍应用：①徐之才：“大黄，得芍药、黄芩、牡蛎、细辛、茯苓疗惊恚怒心下悸气；得硝石、紫石英、桃仁疗女子月闭。”（《雷公药对》）②李时珍：“大黄，乃足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药，凡病在五经血分者，宜用之。若在气分用之，是谓诛伐无过矣。泻心汤治心气不足吐血衄血者，乃真心之气不足，而手厥阴心包络、足厥阴肝、足太阴脾、足阳明胃之邪火有余也，虽曰泻心，实泻四经血中之伏火也。又仲景治心下痞满、按之软者，用大黄黄连泻心汤主之，此亦泻脾胃之湿热，非泻心也。病发于阴而反下之，则作痞满，乃寒伤营血，邪气乘虚结于上焦，胃之上脘在于心，故日泻心，实泻脾也。《素问》云：‘太阴所至为痞满。’又云：‘浊气在上则生膜胀’是矣。病发于阳而反下之，则成结胸，乃热邪陷入血分，亦在上脘分野，仲景陷胸汤丸，皆用大黄，亦泻脾胃血分之邪，而降其浊气也。若结胸在气分，则只用小陷胸汤，痞满在气分，则用半夏泻心汤矣。成无己《注解伤寒论》亦不知分别此义。”（《纲目》）③张介宾：“大黄，欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者热用，和药煎服。气虚同以人参，名黄龙汤；血虚同以当归，名玉烛散。佐以甘草、桔梗，可缓其行，佐以芒硝、厚朴，益助其锐。用之多寡，酌人实虚，假实误用，与鸩相类。”（《本草正》）④寇宗奭：“大黄损益，前书已具，仲景治心气不足，吐血、衄血，泻心汤用大黄、黄芩、黄连。或日，心气既不足矣，而不用朴心汤，更用泻心汤何也?答日，若心气独不足，则不当须吐衄也，此乃邪热因不足而客之，故吐衄，以苦泄其热，就以苦补其心，盖两全之。有是证者，用之无不效，量虚实用药。”（《本草衍义》）
2.厚朴始载于《神农本草经》，本品为木兰科植物厚朴、凹叶厚朴的干燥树皮、根皮及枝皮。性味甘、辛。归脾、胃、大肠经。
（1）功能行气燥湿，消积除满，下气平喘。
（2）主治用于脾胃不和，脘腹胀满疼痛。①湿阻中焦，气机不畅，脾胃失和，脘腹胀满，食少纳差，呕恶便溏，苔白厚腻等症，常配伍苍术、陈皮等（如平胃散），以行气燥湿、健脾和胃。脾胃寒湿，气滞不利，脘腹胀满，或客寒犯胃，时作疼痛者，多配伍陈皮、干姜、草豆蔻、木香等（如厚朴温中汤），燥湿温中行气。脾胃气弱，运化迟滞，腹胀满者，多配伍人参、生姜、半夏、甘草（如厚朴生姜半夏甘草人参汤）。老人、虚人中寒下虚，心腹膨胀，不喜饮食，脉来浮迟而弱者，多配伍附子（如朴附汤）。②湿温初起，湿阻肺气，胸闷不饥，呕恶不食，头痛身重，舌苔浊腻，多配伍杏仁、薏苡仁、白蔻仁（如三仁汤），以辛开苦降、调气化湿。湿热蕴伏，胸脘痞闷，霍乱吐利，口渴心烦，常配伍黄连、石菖蒲、半夏等（如连朴饮）。湿伤脾胃，升降失司而致胸膈痞满者，多配伍藿香、砂仁、半夏、木瓜等（如六和汤）。③食积不化，脘腹胀满，嗳腐吞酸，常配伍山楂、神曲、麦芽、谷芽等（如枳实消痞丸）。脾失健运，食积不化，致心下痞满，食欲不振者，常配伍枳实、白术、茯苓、半夏等（如枳实消痞丸）。④脾胃气滞，食积内停，胸腹胀痛，大便秘结，多配伍大黄、枳实（如厚朴三物汤）。实热与积滞互结肠胃，大便秘结，腹满痛者，常配伍大黄、芒硝、枳实（如大承气汤），以峻下热结，消积导滞。虫积腹痛，多配伍槟榔、乌梅（如虫积方）。
用于泄泻痢疾。湿邪偏盛，下注大肠，大便水泻者，常配伍车前子、泽泻等（如立止水泻方）。伤湿濡泻不定，常配伍黄连（如厚朴汤），燥湿止泻。妊娠洞泄寒中，常配伍干姜（如厚朴丸），以温中散寒，燥湿止泻。妊娠脏腑虚泄泻，常配伍肉豆蔻、草蔻（如妊娠脏腑虚寒泄泻方）。脾胃气虚滑泄，下痢白脓，常配伍干姜（如厚朴汤）。冷痢日久不止，常配伍肉豆蔻、白术、龙骨（如厚朴饮），以温中健脾、涩肠止泻痢。
用于咳喘证。痰饮阻肺，肺气不降，咳喘胸闷，多配伍苏子、橘皮、半夏等（如苏子降气汤）。寒饮化热，胸闷气喘，喉问痰声漉漉，烦躁不安，多配伍麻黄、石膏、杏仁等（如厚朴麻黄汤）。宿有喘病，因外感风寒而发，多配伍桂枝、杏仁等（如桂枝加厚朴杏子汤）。
用于梅核气。七情郁结，痰气互阻，咽中如有物阻，咽之不下，吐之不出的梅核气证，常配伍半夏、茯苓、苏叶、生姜等（如半夏厚朴汤）。
（3）历代医家论述
综论厚朴的主要功用及机制：①李杲：“厚朴，苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散湿满。”②王好古：“《本经》云厚朴治中风、伤寒头痛，温中益气，消痰下气，厚肠胃，去腹胀满。果泄气乎?果益气乎?若与枳实、大黄同用，则能泄实满，《本经》谓消痰气者是也。若与橘皮、苍术同用，则能除湿满，《本经》谓温中益气者是也。与解利药同用，则治伤寒头痛。与治痢药同用，则厚肠胃。大抵苦温，用苦则泄，用温则补。”（《汤液本草》）③朱震亨：“厚朴，气药也。温而能散，消胃中之实也。”“厚朴能治腹胀，因其味辛以提其气。”④缪希雍：“厚朴，主中风、伤寒头痛、寒热，气血痹死肌者，盖以风寒外邪，伤于阳分，则为寒热头痛；风寒湿入腠理，则气血凝涩而成痹，甚则肌肉不仁，此药辛能散结，苦能燥湿，温热能祛风寒，故悉主之也。《别录》又主温中、消痰、下气，疗霍乱，及腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕不止，泄痢心烦满者，何莫非肠胃气逆壅滞，及痰饮留结，饮食生冷所致?得此下泄开通，温热暖肾，则诸证不求其止而止矣。至于淋露，虽属下焦为病，然多因胃家湿热下流；三虫亦肠胃湿热所生，苦能燥湿杀虫，故亦主之也。《本经》又主惊悸，及《别录》除惊去留热者，皆非其所宜。惊悸属心虚，于脾胃绝无相干，气味大温之药，又岂能去留热哉。至益气厚肠胃，盖亦指邪气去正气自益之谓，积滞消肠胃自厚之意耳，非消散之外，复有补益之功也，用者详之。”“厚朴气味辛温，性复大热，其功长于泄结散满，温暖脾胃，一切饮食停积，气壅暴胀，与夫冷气、逆气、积年冷气入腹，肠鸣，虚吼，痰饮吐沫，胃冷呕逆，腹痛泄泻及脾胃壮实之人，偶感风寒，气实人误服参、耆致成喘胀，诚为要药。然而性专消导，散而不收，略无补益之功。”（《本草经疏》）。⑤倪朱谟：“厚朴，宽中化滞，平胃气之药也。凡气滞于中，郁而不散，含积于胃，羁而不行，或湿郁积而不去，湿痰聚而不清，用厚朴之温可以燥湿，辛可以清痰，苦可以下气也。故前古主中风、伤寒头痛寒热，呕逆泻利，虫积痞积，或肺气胀满，痰涎喘嗽，或胃气壅滞，水谷不行，用此消食化痰，去湿散胀，平土、金二脏，以致于中和也。”⑥沈孔庭云：“厚朴辛苦温燥，入脾胃二经，散滞调中，推为首剂。然配他药，无往不可，与枳实、大黄同用，则泄实满，故大柴胡汤用之；与陈皮、苍术同用，则除湿满，故平胃散用之；与人参、白术、麦蘖同用，则治虚满，故调中汤用之；又同半夏、胆星，能燥湿清痰；同甘草、白术，能和中健胃；同枳壳、莱卜子能下气宽肠；同紫苏、前胡能发散风寒；同山楂、枳实能疏气消食；同吴萸、肉桂能行温燥阴，实有理气行气之功。但气之盛者，用无不验，气之弱者，宜少用之。”（《本草汇言》）⑦陈念祖：“厚朴，气味厚而主降，降则温而专于散，苦而专于泄，故所主皆为实症。中风有便溺阻隔症，伤寒有下之微喘症，有发汗后腹胀满症，大便硬症，头痛有浊气上冲症，俱宜主以厚朴也。至于温能散寒，苦能泄热，能散能泄，则可以解气逆之惊悸。能散则气行，能泄则血行，故可以治气血痹及死肌也。宽胀下气，《经》无明文，仲景因其气味苦温而取用之，得《本经》言外之旨也。”（《神农本草经读》）⑧张锡纯：“厚朴，治胃气上逆，恶心呕哕，胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药。为其性温味又兼辛，其力不但下行，又能上升外达，故《本经》谓其主中风、伤寒头痛，《金匮》厚朴麻黄汤用治咳而脉浮。与橘、夏并用，善除湿满；与姜、术并用，善开寒痰凝结；与硝、黄并用，善通大便燥结；与乌药并用，善治小便因寒白浊。味之辛者，又能人肺以治外感咳逆；且能人肝，平肝之横恣，以愈胁下掀疼。……兼入血分，甄权谓其破宿血，古方治月闭亦有单用之者。诸家多谓其误服能脱元气，独叶香岩谓多用则破气，少用则通阳，诚为确当之论。”（《医学衷中参西录》）
3．枳实始载于《神农本草经》，本品为为芸香科植物酸橙、枳橘、香橼等未成熟幼果。味苦酸。归脾、胃经。
（1）功能破气消积，化痰除痞。
（2）主治 用于积滞内停、痞满胀痛、泻痢后重、大便不通。①食积不化，脘腹胀满疼痛，嗳腐气臭，常配伍山楂、莱菔子、麦芽等（如枳实散），以破气消积导滞。②脾胃虚弱，运化无力，食积不化，脘腹痞满，不思饮食，常配伍白术、木香、砂仁（如香砂枳术丸）。脾胃虚弱，寒热互结所致之心下痞满，不欲饮食，体弱倦怠，或胸腹痞胀，食少不化，大便不畅，常配伍人参、白术、茯苓、半夏、干姜、厚朴、黄连、麦芽等（如失笑丸），以健脾和胃、消痞除满。⑧积滞内阻，生湿蕴热，脘腹痞满，闷乱不安，食欲不振，大便秘结，或泻痢后重，舌红苔黄腻，脉沉实，常配伍大黄、黄芩、黄连、神曲、泽泻等（如枳实导滞丸），以消积导滞、清热利湿。
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