《临床常见急危重症护理实践》：
第二节 危重患者的代谢支持
随着对危重患者代谢变化的深入研究，发现高代谢是严重创伤、严重感染等危重患者伴随发生的代谢特点。由于儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等分解激素分泌增加，机体很快就会继发严重的身体组织的分解与自身相食现象。脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭。若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。如输糖较多时，CO2生成增加，呼气通气负担加重，使呼吸衰竭更易发生或加重。肝脂肪变性、淤胆，导致肝功能不良。提供氮量不足，出现负氮平衡、尿氮排出增加，以及使组织修复和免疫功能受到抑制。现在越来越认识到原来的营养治疗原则不适用于危重患者（代谢亢进患者及MSOF的病人）。
Cerra等提出了代谢支持。其应用对象是代谢亢进（创伤、严重感染、脏器受损）的危重患者。为此，应该及时积极地对危重患者进行代谢支持治疗。它是营养治疗在代谢亢进病人具体应用中的发展，目的不仅是为了满足危重患者代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，同时为了维持或增强危重患者的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能。近来对营养物的生物化学、细胞生物学等进一步的研究和认识，从而指导临床工作，使代谢支持治疗更完善更合理，成为抢救危重患者的重要措施之一。应用原则包括：①强调由脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的能量比为4：6。②减少葡萄糖负荷，每日提供非蛋白质热量不超过125～145kg/kg（30～35kcal/kg），每分钟输入葡萄糖不超过5mg/kg。③将非蛋白质热量与氮的比例降至418kJ（lookcal）：1g氮以下，蛋白质量增至2～3g/（kg·d）。④特殊物质如谷氨酰胺、精氨酸等的应用。
一、代谢支持途径
可经肠外（PIN）或肠内（EN）或肠外加肠内途径进行代谢支持治疗。根据患者的具体情况选择而定，如果肠道结构和功能完整，应该首选并尽量利用肠内营养。但是常见严重创伤和腹腔感染术后患者的胃肠功能常有功能减退，或食欲减退而进食量很少，或由于严重创伤及手术造成胃肠道的完整性和功能破坏等情况发生，患者不能进食，而禁食是一种治疗方法，目的是使消化道休息。又由于危重患者术后胃功能受损，临床多见胃排空延迟，如急性出血坏死性胰腺炎术后，胃潴留的发生率很高。有资料统计达100%，潴留时间最长达60日。对于这类患者所提供的营养物质开始必须完全从胃肠道外途径给予（TPN），这样才能保证机体每日能得到足够的热量和氮量、电解质、微量元素、维生素等。但一旦这类患者的胃肠功能恢复，应尽早开始实施肠内营养，并逐步增加肠内营养的量，最后完全过渡到肠内营养。因为对于危重患者来讲，较长时间的TPN，具有更多的风险，容易出现并发症，影响肠道免疫功能。文献报道，严重创伤患者肠外营养时，并发症的发病率较肠内营养时显著增高。经肠营养能逆转TPN引起的免疫抑制。食物团块刺激胃肠道，激活肠道神经内分泌免疫轴，有助于维持肠道免疫功能。长期TPN引起的肠道免疫抑制不是这种营养方式本身有特殊缺陷，而是可能与肠道缺乏食物营养和刺激致使肠黏膜屏障功能破坏的结果。如果早期恢复肠内营养，能维持肠道黏膜的屏障功能，预防细菌易位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，对保护患者的防御功能是有益的。
（一）肠内营养（EN）
1.实施方法和时间危重患者经口实施肠内营养有一定的困难，因此往往根据患者的不同情况，采取不同的方法，如经鼻胃管或胃造瘘管，滴注营养液。前者适用于昏迷患者等，后者适用于食管损伤、食管肿瘤者。对十二指肠、胃功能障碍者，可选用空肠造瘘置管，滴注肠内营养液。其他如十二指肠损伤，急性出血性坏死性胰腺炎术后，胰头癌根治术吻合口欠满意者，均可在手术结束前加做空肠造瘘术，主张术后早期肠功能恢复后即可开始实施肠内营养。小肠的活动和吸收功能在手术后一直存在，因此是安全、有效的。
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