病例1 右侧肢体无力伴语笨1日
患者，女，71岁，因“右侧肢体无力伴语笨1日”由门诊收入神经内科。
【现病史】
入院前1日无明显诱因出现右侧肢体无力，上臂可抬举但手不能抓握，下肢不能行走，并伴有言语笨拙，有时不能听懂别人说话，症状呈持续性，伴有咳嗽，痰液黏稠无法排出，偶有烦躁，不伴有头晕，无意识障碍及尿便失禁，不伴有耳鸣及听力减退，在当地医院就诊，诊断为“脑梗死、贫血”，给予银杏叶提取物（舒血宁）、依达拉奉等药物静脉滴注，症状未见好转，为求进一步诊治来笔者医院就诊。患者近1周有鼻塞、流涕等感冒症状，进食水略差。
【既往史】
患者有2型糖尿病病史半年，口服二甲双胍治疗，偶有心前区不适，未系统诊治。否认高血压及冠心病病史，否认黑便、便血史，否认药物、食物过敏史，否认手术史，否认家族遗传病史。
【体格检查】
生命体征：体温36.8℃，心率118次/分，卧位血压141/100mmHg，呼吸20次/分。一般情况：贫血貌。头、眼、耳、鼻、喉未见异常。双肺呼吸音粗，略有喘鸣音及少许啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部平软，未触及包块。肠鸣音正常。
【神经系统专科检查】
（1）精神智能状态：神志清楚，不完全性混合性失语，查体欠合作。
（2）脑神经第Ⅰ对：未测。第Ⅱ对：双眼视力、视野粗测正常，眼底视盘边界清楚。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对：上眼睑无下垂，眼球无外凸及内陷。双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，
直接、间接对光反射灵敏，未引出眼震。
第Ⅴ对：轻触觉和针刺觉正常，咀嚼肌有力。
第Ⅶ对：右侧鼻唇沟浅。
第Ⅷ对：不配合。
第Ⅸ、Ⅹ对：软腭抬举对称，咽反射对称存在。
第Ⅺ对：转颈、耸肩对称有力。
第Ⅻ对：伸舌右偏，无舌肌萎缩和纤颤。
（3）运动系统：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。
（4）反射：四肢跟腱反射减弱，双下肢巴宾斯基征（+）、查多克征（+）。
（5）感觉系统：检查时患者不配合。
（6）脑膜刺激征：颈强直、克尼格征。
【辅助检查】
（1）血常规示白细胞9.98×109/L，红细胞2.54×1012/L，血红蛋白67g/L，血细胞比容21.60%，红细胞平均体积85fl。生化检查示肌酐45.1μmol/L，乳酸脱氢酶1025U/L，血糖10.84mmol/L，肌钙蛋白0.321ng/ml，N末端-前 B型钠尿肽2770pg/ml。凝血功能示纤维蛋白原5.60g/L，D-二聚体10.56mg/L。风湿、类风湿系列指标正常。甲状腺功能正常。
（2）头颅计算机断层扫描（CT）：腔隙性脑梗死（图1-1）。
（3）胸部 CT：双肺间质性改变，右肺上叶结节影，纵隔淋巴结增大（图1-2）。
图1-1 头颅 CT
图1-2 胸部 CT
（4）头颅弥散加权成像（ DWI）：双侧额叶、右侧颞叶、右侧小脑半球及中脑新发梗死灶（图1-3）。
（5）头颅磁共振血管成像（MRA）：双侧 A1段、右侧 P1段、左侧 P2段局限性狭窄。
（6）肿瘤系列：癌胚抗原96.98ng/ml，铁蛋白1585ng/ml，糖类抗原（ CA）72-411.95U/ml，CA12-5Ⅱ733.40U/ml。
（7）全腹部 CT：盆腔占位，与子宫分界不清；双侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能（图1-4）。
（8）肺部计算机体层血管成像（CTA）：左肺肺栓塞（图1-5）。
图1-3头颅 DWI
图1-4全腹部 CT 图1-5肺部 CTA
【病情分析】
患者入院后磁共振检查可见新发梗死灶，“脑梗死”诊断明确。患者高龄、贫血貌，近期只是进食略差，无贫血病史，入院后血红蛋白67g/L，根据病情需排除肿瘤及其他疾病可能，进行全腹部 CT及肿瘤系列检查。此外，患者入院前曾有感冒症状，伴有痰多不易咳出，并略有喘鸣音， D-二聚体10.56mg/L。既往无吸烟史，患者胸部 CT呈间质性改变，肺部症状及影像学表现与既往身体状态不符，经家属同意给予肺部 CTA检查。
【诊断】
Trousseau综合征，脑梗死，盆腔占位（恶性可能性大），肺栓塞。
【讨论】
1865年 Armond Trousseau首先报道了恶性肿瘤患者由于体内容易出现自发性凝血从而易导致静脉血栓形成，人们将癌症并发游走性的静脉炎称为 Trousseau综合征。Trousseau综合征是一种副肿瘤综合征，通常见于肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、结肠癌和乳腺癌。虽然近年来肿瘤治疗药物的不断发展使得癌症患者生存期延长，但血栓栓塞发病率却较前明显升高，成为癌症患者第二大常见死亡原因。
Trousseau综合征发病机制较为复杂且尚不完全明确，可能是恶性肿瘤使凝血系统与纤溶系统之间失衡所致的高凝状态，主要有以下几种机制：①组织因子（TF）：在 Trousseau综合征病例中可见 TF明显升高。激活的致癌基因（K-ras、EGER、PML-RARA和 MET）或失活的肿瘤抑制因子[p53或同源性磷酸酶-张力蛋白（PTEN）]会诱导 TF水平和活性升高，其不仅能促进高凝状态，还能增加肿瘤的侵袭性和促进血管生成。 TF可以与凝血因子Ⅶ一起形成凝血酶原复合物，进而使凝血因子Ⅹ激活生成凝血因子Ⅹ a，从而启动外源性凝血。②肿瘤相关半胱氨酸蛋白酶：可以在缺乏凝血因子Ⅶ的情况下直接激活凝血因子Ⅹ，促进血小板与内皮下胶原纤维黏附，并且促进血小板释放 ADP，促使血小板聚集。③肿瘤黏蛋白：黏蛋白参与了肿瘤的血行转移。黏液的混合物也会被肿瘤所释放，并可在癌症患者的血液中发现。
Trousseau综合征的诱因或危险因素：①一般状态，包括高龄、长期卧床、心脏相关疾病、急性感染和肥胖等。②抗癌药物，常用化疗药物诱发静脉血栓和动脉栓塞的机制各不相同。门冬酰胺酶可激活凝血系统、抑制纤溶酶原激活剂和升高纤溶酶原激活物抑制物水平；氟尿嘧啶可降低血浆蛋白 C水平，升高纤维蛋白肽 A水平；激素类药物（如地塞米松、甲泼尼龙）可促进血小板生成，增加凝血因子浓度，抑制肝素释放和纤维蛋白的溶解。其他药物如止血药物和贝伐珠单抗、促红细胞生成素也可以诱发血栓。③放射治疗，可以激活炎症级联反应，促进凝血而诱发血栓。④其他，手术切除治疗可对肿瘤组织形成挤压、牵拉导致血管内血栓脱落。脱水药的过度使用可能导致血容量不足，诱发血管内血栓形成。肿瘤患者贫血时输注红细胞悬液和血小板也是静脉血栓和动脉栓塞形成的独立危险因素。
Trousseau综合征的主要临床表现除了自发、反复发作的静脉血栓外，也可以出现脑卒中、心肌梗死、周围血管闭塞、深静脉血栓、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症、多器官功能障碍综合征及弥散性血管内凝血（ DIC）。实体肿瘤以深静脉血栓昀常见，转移瘤和血液系统肿瘤以 DIC常见。患者症状的严重程度根据血管阻塞严重程度、数量、阻塞范围、阻塞部位、患者年龄及原有基础疾病不同而不同。其中，部分缺血性脑卒中的发生可在患者肿瘤诊断前数月或数年，其发生的部位主要累及双侧前循环和后循环，此处也是脑梗死疾病的好发部位。
由Sutherland等进行的一项尸检研究表明，大约50%的恶性肿瘤患者体内有血栓形成。 Cestari等报道14%的恶性肿瘤患者可同时发生脑梗死，脑梗死发病率为1.6%。Takeru等曾报道9例 Trousseau综合征导致脑梗死患者中有8例为双侧病变，并证实脑动脉容易发生血管内凝血因子激活导致的疾病。
诊断 Trousseau综合征时需完善以下辅助检查。①血液检查：通常 D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物（ FDP）水平明显升高。②肿瘤标志物：通常明显明高，其中与肿瘤黏蛋白相关 CA19-9、CA12-5、CA15-3标志物升高明显。③影像学检查：脑梗死常可累及多个动脉支配区域，如累及3个以上血管需警惕 Trousseau综合征可能；而动脉粥样硬化导致的脑梗死通常只累及一个动脉区域。缺血性脑卒中 DWI呈高信号，病灶直径多小于1cm，单纯大面积脑梗死少见，而肺栓塞和静脉血栓 CTA和彩超可见血管阻塞。
对于 Trousseau综合征，除了积极治疗原发性肿瘤，内科治疗也尤为重要。临床内科治疗首选抗凝药物治疗，因为其可以明显降低血栓形成发生率，延长患者生存时间。抗血小板治疗通常无效，低分子量肝素（ LMWH）和维生素 K拮抗剂（华法林）被推荐用于由癌症引起的静脉血栓栓塞。目前对于肿瘤患者，不推荐使用直接口服抗凝剂（达比加群），因为可能会增加出血风险。
Trousseau综合征是肿瘤患者临床预后不良的一个指标。以脑梗死为首发表现的 Trousseau综合征在发现肿瘤之前就已出现，由于没有肿瘤相关的症状和体征，常被神经科医生误认为是一种常见的脑血管疾病，可能导致脑梗死复发并延误肿瘤的早期治疗。目前，大部分研究主要集中在下肢深静脉血栓形成方面。脑血栓栓塞病例报道比较少见，以脑梗死为昀初临床表现的病例更为少见，临床常容易造成漏诊和误诊。
就本例而言，患者入院时以语笨和肢体无力等症状为主要临床表现，头颅磁共振可明确新发梗死灶。患者既往无呕血、黑便、便血等情况，无法解释其贫血病因，考虑患者高龄，需排除肿瘤性疾病可能。经肿瘤系列和全腹部 CT检查，诊断为盆腔占位，请妇科会诊，考虑恶性可能性大。患者入院前有感冒症状，既往无吸烟史，胸部 CT示局部肺血管纹理明显变细、稀少，同时 D-二聚体、CA12-5明显增高，行肺部 CTA检查明确肺栓塞诊断。结合以上辅助检查，符合 Trousseau综合征的诊断。由于患者存在明显的贫血，入院后给予输注红细胞，同时给予低分子量肝素抗凝治疗，患者出院时临床症状减轻。家属考虑患者年龄较大，拒绝进行妇科手术治疗，故未明确盆腔占位的性质。
（张卓伯）
参考文献
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