《精编神经外科疾病临床诊疗学》:
神经外科学是一门十分深奥的学科,随着技术的进步,其内涵和外延不断扩展,亚专业的划分越来越细。一个医生已不可能对所有专业的病种都达到精通程度。国际上已通过制定治疗规范、指南、共识,这些方案和共识凝聚众多医学工作者的经验和教训,可以为患者提供相对合理、规范的治疗方法,从而得到了更好的治疗效果。因而,开展既符合国际标准又符合中国国情的神经系统疾病治疗规范化和个体化的临床研究势在必行。早在2006年,受卫生部的委托,中华医学会神经外科分会制定出版了本专业的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》,这两份文件对规范诊疗行为起到了重要作用。之后一批适合国人情况的规范、指南和专家共识也相继出台。2009年,为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,卫生部组织有关专家研究制定了颅前窝底脑膜瘤、颅后窝脑膜瘤、垂体腺瘤、小脑扁桃体下疝畸形、三叉神经痛、慢性硬脑膜下血肿等神经外科6个病种的临床路径。2011年底,卫生部又继续推进临床路径相关工作,再次组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径的临床试点工作。
规范化治疗是提高神经外科整体治疗水平的基本要求。只有专业化、规范化,才能不偏离正确的治疗方向。例如,对颅内肿瘤的规范化治疗是指对肿瘤的治疗要按照原则执行,不管是手术、放疗、化疗都要治疗到位,不能脱离或违背治疗原则。但是,提倡规范化治疗不是说治疗都是千篇一律,搞“一刀切”,由于恶性脑胶质瘤的临床治疗充满挑战,要求临床医师必须追踪脑胶质瘤基础与临床研究的最新进展,不断更新概念,勇于探索。这就使得在临床诊治过程中不能生搬硬套,需要对每一个患者的具体问题进行具体分析,为每一位患者量体裁衣,制订个体化治疗方案,才可能达到一个较好的治疗效果。目前的靶向治疗和基因研究都是个体化治疗道路上的有益尝试。
按照唯物主义观点,事物不是一成不变的,医疗理念和技术手段也是在不断发展之中。所谓的治疗规范仅是目前医疗条件下,最为科学、合理的治疗方案。比如颅内动脉瘤的治疗,20世纪90年代以前,颅内动脉瘤只有手术夹闭一种治疗,对于复杂不能夹闭的动脉瘤,则选择采用近端阻断、孤立、瘤体切除或塑型、血管重建等手段。但随着介入治疗技术与弹簧圈、支架的出现与发展,现在血管内介入治疗与手术夹闭共同成为颅内动脉瘤两种主要手段,这也意味着颅内动脉瘤的治疗策略已逐渐发生了改变。同时,由于技术进步、显微技术的发展,扩大了急性期进行动脉瘤夹闭的指征,急性期治疗已是目前治疗的主流。但是医师不能因为有了临床路径,规范化治疗指南,反而束缚了合理的创造性、开拓性的研究工作。
近年来,聚焦于循证医学的治疗指南迅速增加,这为提高群体患者治疗效果起到了很好的作用。指南采用的方法是将问题简单化,为广大一线医生提供容易操作的治疗规则。但恰恰却忽略了个体化治疗的主旨。这就涉及个体化治疗的问题:由于“保护性医疗”和对治疗安全和费用的考虑,神经外科医师面临的是一个个实实在在同时又千变万化的个案,需要在较短的时间内做出“生死抉择”,这在指南中常常找不到对应的治疗策略。此外,对于尚无定论的医学问题,也需要医师结合临床具体实际加以决断。仍以颅内动脉瘤为例,目前脑动脉瘤治疗的主要方法是手术夹闭和血管内介入栓塞治疗。
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