上篇 理论研究<br> 第一章 龙胆泻肝汤方<br> 关于本方的出处,据《医方集解》载龙胆泻肝汤条下注称引自《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》),但遍查《局方》全书并未载录;现查之有据的文献,最早为《兰室秘藏》(李东垣著),但所载方名同药异。有人认为本方出自《医宗金鉴》,但查《医宗金鉴》所载,方凡二见:一见于《外科心法要诀》,其方引自《外科正宗》;一见于《删补名医方论》,其方引自《医方集解》。而在《医方集解》之后的诸家多宗《医方集解》一书,故此处暂定为《医方集解》。其主要功效是“泻肝胆实火,清下焦湿热”,因其组方严谨,疗效显著,故不仅被后世医家频繁地应用于内科肝胆疾病的治疗上,而且还被广泛应用于内科多种杂病的治疗上。此外,由于中医学特有的辨证论治理论,此方还被广泛地应用于包括外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻咽喉<br> 科、骨科等在内的临床各科,堪称一代名方。<br> 第一节 龙胆泻肝汤方名<br> 释义和立法依据<br> 因本方主治病证皆为肝胆实火上扰或湿热下注所致,根据《素问?至真要大论》“热者 寒之”、“湿淫所胜,……,以苦燥之,以淡泄之”的基本原则,方中用龙胆草大苦大寒,上泻肝胆实火,下清下焦湿热,为本方泻火除湿、两擅其功的君药。佐以黄芩、栀子清泻肝经实火及湿热之邪,泽泻、木通、车前子清热利湿,使湿热从水道排出。虽有生地、当归二药滋养肝经之阴血以防苦寒之药伤阴,但纵观全方,仍以清肝泻肝之药为主,故本方名为“龙胆泻肝汤”,可谓顾名思义。<br> 第二节 龙胆泻肝汤的组成与方义分新<br> 龙胆泻肝汤由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草等10味药物组成。因实火湿热为患,故治宜清肝胆实火,泻三焦湿热。方中龙胆草大苦大寒,为“凉肝猛将”(《笔花医镜》),《药品化义》有云:“龙胆草专泻肝胆之火,主治目痛颈痛,两胁疼痛,……凡属肝经热邪为患,用之神妙。其气味厚重而沉下,善清下焦湿热。若囊肿便毒,下疳及小便涩滞,……或茎中痒痛,女人阴癃作痛,或发痒生疮,以此人龙胆泻肝汤治之,皆苦寒胜热之力也。”本药泻火除湿,两擅其功,恰中病情,故为方中主药。黄芩清少阳于上,栀子泻三焦于下,二味苦寒清热,共助主药以泻肝胆经实火;湿热之邪壅滞下焦,故用渗湿泄热之车前子、木通,从小肠膀胱以导之;泽泻甘寒,从肾与膀胱以导之,共助主药以除肝胆经湿热,使邪有出路,则湿邪无留,此五药皆为方中辅药。主辅助济,其力倍增,可使肝胆经实火湿热祛除无遗。然肝为藏血之脏,肝经实火,易伤阴血,所用诸药又属苦燥渗利伤阴之品,故用生地黄、当归养血益阴以柔肝,使祛邪而不伤正,为方中佐药;肝者体阴而用阳,性喜疏泄条达而恶抑郁,火邪内郁则肝气不舒,若更以大剂苦寒降泄于下,则恐肝气被抑,故又用柴胡疏畅肝胆之气,并能引诸药归于肝经。且柴胡与黄芩配合,不仅能解少阳之热,又可加强清上之力;“肝苦急,急食甘以缓之”(《素问?脏气法时论》),故又用甘草之甘以缓肝急;本方药物多为大苦大寒之品,易伤胃气,故必赖甘草以和药调中,此二药皆为使药。本方胆草、栀、芩等用酒拌炒,可引药上行,使清上之力加强,且于泻火之中寓疏散之意,可使诸药寒而不遏。是方泻中有补,降中寓升,祛邪而不伤正,泻火而不伐胃,配伍严谨,照顾周到,实为泻肝之良方。<br> 第三节 龙胆泻肝汤的功用和主治<br> 一、龙胆泻肝汤各组成药物的功效和主治分析<br> (一)龙胆草<br> 其性寒味苦,归肝、胆、膀胱经,主要功效是清热燥湿、泻肝胆实火。本品尤善清下焦湿热,故常用于治疗阴肿阴痒、带下湿疹、黄疸尿赤等病证。又因其苦寒沉降,善泻肝胆实火,因此常用于肝火头痛、目赤耳聋、胁痛口苦,乃至肝经热盛,热极生风所致的高热惊厥、手足抽搐等诸多病证的治疗。<br> 历代本草汇言:<br> 《神农本草经》:味苦,寒。主治骨问寒热,惊痫,邪气,续绝伤,定五脏,杀蛊毒。<br> 《名医别录》:大寒,无毒。主除胃中伏热,时气温热,热泄下痢,去肠中小蛊,益肝胆气,止惊惕。<br> 《药性论》:能主小儿惊痫人心,壮热骨热痈肿,治时疾热黄口疮。<br> 《日华子本草》:治客忤,疳气,热病狂语,及疮疥,明目,止烦,益智,治健忘。<br> 《珍珠囊》:去目中黄及睛赤肿胀,瘀肉高起,痛不可忍。<br> 《用药法象》:退肝经热邪,除下焦湿热之肿,泻膀胱火。<br> 《药性赋》:其用有二:退肝经之邪热,除下焦之湿肿。<br> 《药性解》:味苦涩,性寒,无毒,入肝、胆、肾、膀胱四经。退肝经之邪热,除下焦之湿肿,明目定惊,治疸止痢,能杀疳虫。<br> 《药鉴》:其用有四:除下部风湿,一也。除下焦湿热,二也。除脐以下至足肿痛,三也。除寒湿脚气,四也。又日:益肝胆气,凡跟肿睛胀,瘀肉高起,痛不可忍者,以柴胡为君,胆草为使,此又眼病必用之药也。小儿惊病,亦多用之。<br> 《景岳全书》:乃足厥阴、少阳之正药。大能泻火,但引以佐使,则诸火皆治。故能退骨蒸疳热,除心火惊痫狂躁、胃火烦热、黄疸、咽喉肿痛、肝肾膀胱伏火、小水淋闭、血热泻痢、下焦湿热痈肿、疮毒疼痛、妇人血热崩淋、小儿热疳客忤,去目黄睛赤肿痛,杀蛊毒肠胃诸虫及风热盗汗。凡肝肾有余之火,皆其所宜。<br> 《得配本草》:大苦,大寒。入足少阳、厥阴经气分。泻二经之邪热,治下焦之湿肿。杀蛔虫,疗黄疸,通淋闭,愈惊疳,止泻痢,消疮痈,去喉痛,除目赤。<br> 《医学衷中参西录》:味苦微酸,性寒,色黄属土,为胃家正药。其苦也能降胃气、坚胃质,其酸也能益胃中酸汁、消化饮食,凡胃热气逆、胃汁短少、不能食者,服之可以开胃进食,西人浑以健胃药称之,似欠精细。为其微酸属木,故又能人胆肝、滋肝血、益胆汁、降肝胆之热使不上炎,举凡目疾、吐血、衄血、二便下血、惊痫、眩晕因肝胆有热而致病者,皆能翕之。其泻肝胆实热之力,数倍于芍药。而以敛戢肝胆虚热,固不如芍药也。<br> (二)黄芩<br> 本品性寒味苦,归肺、胃、胆、大肠经,主要功效为清热燥湿,泻火解毒,凉血止血,除热安胎。本品善清中上二焦湿热,故可用于湿温暑湿、湿热痞闷、黄疸泻痢等病证;又善清肺火及上焦之实热,可用于肺热咳嗽、热病烦渴;本品有较强的泻火解毒之力,可用治痈肿疮毒、咽喉肿痛;又清热养血止血,用于血热吐衄病证;又有除热安胎之效,用治妇人怀胎蕴热、胎动不安之症。<br> 历代本草汇言:<br> 《神农本草经》:味苦,平。主治诸热,黄疸,肠游泄痢,逐水,下血闭,恶疮,疽蚀,火疡。<br> 《名医别录》:大寒,无毒。主治痰热,胃中热,小腹绞痛,消谷,利小肠,女子血闭、淋露、下血,小儿腹痛。<br> 《药性论》:味苦,甘。能治热毒骨蒸,寒热往来,肠胃不利,破痈气,治五淋,令人宣畅,去关节烦闷,解热渴,治热腹中绞痛,心腹坚胀。<br> 《日华子本草》:下气,主天行热疾,疔疮排脓,治浮痈发背。<br> 《本草图经》:仲景治伤寒心下痞满,泻心汤,凡四方皆用黄芩,以其主诸热,利小肠故也。又太阳病之下利不止,喘而汗出者,有葛根芩连汤,及主妊娠安胎散,亦多用之。<br> 《珍珠囊》:凉心,治肺中湿热,泻肺火上逆,……安胎。<br> 《药类法象》:治肺中湿热,疗上热、目中赤肿、瘀肉壅盛必用之药。泄肺受火邪,上逆于膈上,补膀胱之寒水不足,乃滋其化源也。<br> 《药性解》:黄芩,味苦辛,性寒,无毒,入肺、大肠、膀胱、胆四经。主崩淋热疸,痛痢恶疮,解毒收口,去翳明目,调经安胎。中枯而飘者,泻肺火,消痰利气,除风湿留热于肌表;细实而坚者,泻大肠火,养阴退阳,滋化源除热于膀胱。<br> 《景岳全书》:味苦气寒,气轻于味,可升可降,阴中微阳。枯者善于入肺,实者善人大肠,欲其上者酒炒,欲其下者生用。枯者清上焦之火,消痰利气,定喘嗽,止失血,退往来寒热、风热湿热头痛,解瘟疫,清咽,疗肺痿肺痈、乳痈发背,尤祛肌表之热,故治斑疹鼠瘘,疮疡赤眼。实者凉下焦之热,能除赤痢,热蓄膀胱,五淋涩痛,大肠闭结,便血漏血。……大肠无火滑泄者,最当慎用。<br> 《本草分经》:苦,寒,人心。胜热。折火之本,泻中焦实火,作脾家湿热,为中上二焦之药。亦治邪在少阳,往来寒热。中空者名枯芩,佐栀子泻肺火;中实者名条芩,泻大肠火。<br> 《医学衷中参西录》:味苦性凉。中空,最善清肺经气分之热,由脾而下通三焦,达于膀胱以利小便。又善入脾胃清热,由胃而下及于肠,以治肠澼下利脓血。又善入肝胆清热,治少阳寒热往来。兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆能宣通之。又善清躯壳之热,凡热之伏藏于经络散漫于腠理者,皆能消除之。治肺病、肝胆<br> 病、躯壳病,宜用枯芩;治肠胃病宜用条芩。究之,皆为黄芩,其功用原无甚差池也。<br> (三)栀子<br> 本品性苦味寒,归心、肝、肺、胃、三焦经,主要功效是泻火除烦、清热利湿、凉血解毒、消肿止痛。本品苦寒清降,有清心除烦之效,用于温热病,邪热客心,心烦郁闷、躁扰不宁等症;能清利肝胆湿热而退黄疸,用于肝胆湿热郁结所致黄疸、发热、小便短赤等症;又有清热凉血解毒的功效,可用治血热妄行的吐血、尿血等症;由于其凉血解毒、消肿止痛的功效,可用于疮疡肿毒、跌打损伤等病证。<br> 历代本草汇言。:<br> 《神农本草经》:味苦,寒。主治五内邪气,胃中热气,面赤酒齄鼻,白癞,赤癞,疮疡。<br> 《名医别录》:大寒,无毒。主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷,胃中热气。<br> 《药性论》:杀蜇虫毒,去热毒风,利五淋,主中恶,通小便,解五种黄病,明目,治时疾,除热及消渴口干,目赤肿病。<br> 《药类法象》:治心烦懊恼,烦不得眠,心神颠倒欲绝,血带,小便不利。<br> 《本草衍义补遗》:泻三焦火,清胃脘血,治热厥心痛,解热郁,行结气。<br> 《本草纲目》:治吐血、衄血、血痢、下血、血淋,损伤瘀血,伤寒劳复,热厥头痛,疝气,烫火伤。<br> 《本草分经》:泻心肺之邪热,使之下行,由小便出。解三焦郁火,最清胃脘之血。<br> (四)泽泻<br> 本品味甘、淡,性寒,归肾、膀胱经,主要功效是利水渗湿、泻热,善泻下焦湿热,故多用于治疗水肿、小便不利、泄泻、淋浊带下及痰饮等病证。<br> 历代本草汇言:<br> 《神农本草经》:味甘,寒。主治风寒湿痹,乳难,消水,养五脏,益气力,肥健。<br> 《名医别录》:味咸,无毒。主补虚损、五劳,除五脏痞满,起阴气,止泄精、消渴、淋沥,逐膀胱三焦停水。<br> 《药性论》:能主肾虚精自出,治五淋,利膀胱热,宣通水道。<br> 《日华子本草》:治五劳七伤,主头旋,耳虚鸣,筋骨挛缩,通小肠,止遗沥,尿血,催生难产,补女人血海,令人有子,叶壮水藏。下乳,通血脉。<br> 《药类法象》:除湿之圣药也。治小便淋沥,去阴问汗。<br> 《药性赋》:其用有四:去胞垢而生新水,退阴汗而止虚烦,主小便淋沥仙药,疗水病湿肿灵丹。<br> 《本草纲目》:泽泻气平,味甘而淡。淡能渗泄,气味俱薄,所以利水而泄下。脾胃有湿热,则头重而目昏耳鸣。泽泻渗去其湿,则热亦随去,而土得令,清气上行,天气明爽,故泽泻有养五脏、益气力、治头旋、聪明耳目之功。……渗湿热,行痰饮,止呕吐泻痢,疝痛脚气。<br> 《景岳全书》:味甘淡微咸,气微寒。气味颇厚,沉而降,阴也,阴中微阳。入足太阳、少阳。其功长于渗入去湿,故能行痰饮,止呕吐泻痢,通淋沥白浊,大利小便,泻伏火,收阴汗,止尿血,疗难产疝痛,脚气肿胀,引药下行。<br> 《本草分经》:甘、咸,微寒。泻膀胱及肾经火邪,利小便,功专利湿行水。治一切湿热之病,湿热除则清气上行,故又止头眩。<br> (五)木通<br> 本品味苦性寒,归心、小肠、膀胱经,主要功效是利尿通淋、通经下乳。本药上清心火,下利湿热,使湿热之邪下行从小便排出,用于热淋涩痛、心烦尿赤、水肿脚气;同时可以通经下乳,并能利血脉通关节,用治经闭乳少、湿热痹痛等病症。<br> 历代本草汇言:<br> 《神农本草经》:气味辛、平,无毒,主除脾胃寒热,通利九窍血脉关节,令人不忘,去恶虫。<br> 《药性论》:主治五淋,开关格,治人多睡,主水肿浮大,除烦热。<br> 《日华子本草》:安心,除烦,止渴,退热,治健忘,明耳目,治鼻塞,通小肠,下水,破积聚血块,排脓,治疮疥,止痛,催生下胞,女人血闭,月候不匀,天行时疾,头痛目眩,赢劳乳结,及下乳。<br> 《药类法象》:气平,味甘。主小便不通,导小肠中热。<br> 《药性赋》:其用有二:泻小肠火积而不散,利小便热闭而不通。<br> 《本草纲目》:手厥心包、手足太阳小肠膀胱之药也。故上能通心清肺,治头痛、利九窍;下能泄湿热,利小便,通大肠,治遍身拘痛。<br> 《景岳全书》:能利九窍,通关节,消浮肿,清火退热,除烦渴黄疸,治耳聋目痛,天行时疾,头痛鼻塞目眩,泻小肠火郁,利膀胱热淋,导痰湿呕哕,消痈肿壅滞,热毒恶疮,排脓止痛,通妇人血热经闭,下乳汁,消乳痈血块,催生下胎。<br> 《得配本草》:苦、淡,平。人手厥阴、手足太阳经气分。泄三焦之邪热而归小肠,通九窍之血脉而利关节。治水肿浮大,疗君火上炎,催生下乳,退喉痹,去脾疸,理鼻齄,开耳聋,散痈肿。<br> 《本草新编》:逐水气,利小便,亦佐使之药,不可不用,又不可多用,多用则泄人元气。<br> (六)车前子<br> 本品味甘性寒,归肾、肝、肺经,主要功效是利尿通淋、渗湿止泻、清肝明目、清肺化痰。本品甘而滑利,寒凉清热,有利尿通淋之功,可用于小便淋涩等;又利水湿、分清浊而止泻,即利小便以实大便,常用治暑湿泄泻;善清肝热而能明目,可用于目赤涩痛、目暗昏花、翳障等病症;本药入肺经,能清肺化痰止咳,用治痰热咳嗽。<br> 历代本草汇言:<br> 《神农本草经》:味甘,寒。主治气癃,止痛,利水道小便,除湿痹。<br> 《名医别录》:味咸,无毒。主男子伤中,女子淋沥,不欲食,养肺,强阴,益精,令人有子,明目,治赤痛。<br> 《药性论》:君,味甘,平。能去风毒,肝中风热,毒风冲眼,目赤痛,瘴翳,脑痛泪出,压丹石毒,去心胸烦热。叶主泄精病,治尿血,能补五藏,明日,利小便,通五淋。<br> 《日华子本草》:常山为使,通小便淋漓,壮阳,治脱精,心烦下气。<br> 《药类法象》:主气癃闭,利水道,通小便,除湿痹,肝中风热,冲目赤痛。<br> 《本草纲目》:大抵人服食,须佐他药,如六味丸之用泽泻也。若单用则泄太过,恐非久服之物。欧阳公常得暴下病,国医不能治。夫人买市人药一贴,进之而愈。力叩其方,则车前子一味为末,米饮服二钱七。云此药利水道而不动气,水道利则清浊分,则谷藏耻矣。导小肠热,止暑湿泻痢。<br> 《荮眭解》:车前子,味甘,性寒,无毒,入肝、膀胱、小肠三经。主淋沥癃闭、阴经肿痛、湿疮泄泻、赤白滞浊、血闭产难,常山为使。根、叶主金疮,功用同子。<br> 《药鉴》:气寒,味甘咸,无毒。惟其寒也,故能除湿去烦热。惟其咸也,故能利水通肾气。惟其甘也,故能利水道,而不走精气。<br> 《景岳全书》:味甘微咸,气寒,入膀胱、肝经。通尿管热淋涩痛,驱风热目赤翳膜,利水,能除湿痹。性滑极善催生,兼治湿热泻痢,亦去心胸烦热。根叶生捣汁饮,治一切尿血衄血热痢,尤逐气癃利水。<br> 《本草新编》:车前子,味甘、咸,气微寒,无毒。入膀胱、脾、肾三经。功专利水,通尿管最神,止淋沥泄泻,能闭精窍,祛风热,善消赤目。催生有功。但性滑,利水可以多用,以其不走气也;泻宜于少用,以其过于滑利也。<br> 《本草分经》:甘,寒。清肺肝风热,渗膀胱湿热,利水而固精窍。<br> (七)当归<br> 本品味甘、辛,性温,归肝、心、脾经,主要功效是补血、活血、调经、止痛、润肠。其味甘性温质润,为补血要药,常用于治疗心肝血虚、面色萎黄、眩晕心悸等。
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